剖宫产瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析

吴帼蕴

随着我国医学技术的进步，剖宫产由于其较高的安全性，已经被社会普遍认可并愿意选择的一种分娩方式[1]，导致了近10余年我国剖宫产率的高居不下。但近年来，剖宫产术后瘢痕子宫及其再次妊娠分娩导致的各类远近期并发症在临床逐渐显露出来：如瘢痕憩室、瘢痕处妊娠、凶险型前置胎盘等远期严重并发症的出现，使产科医生面临新的挑战，这种疾病对产妇再次妊娠的孕期、分娩及产后等过程的不良影响较大[2-3]，我们必须重新慎重评估剖宫产这种分娩方式的利弊。瘢痕子宫的主要原因有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术等手术，其中最主要的就是剖宫产术的影响[4-5]。本人曾统计2004年至2010年七年期间，我院剖宫产指征发生的顺位性变化，结果提示：瘢痕子宫作为剖宫产手术指征的比例逐年呈上升趋势，由2004年的第7位到2010年的第2位[6]；因此，如何降低剖宫产率的重要内容之一就是如何促进瘢痕子宫再次妊娠后阴道分娩。本次研究对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及经阴道分娩结局进行分析，旨在为瘢痕子宫再次妊娠后的分娩方式选择提供可供参考的理论依据，具体情况如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取我院2015年1月—2017年12月收治的剖宫产瘢痕子宫再次妊娠且经阴道分娩产妇40例、再次剖宫产分娩者40例作为研究对象，进行回顾性分析；阴道分娩产妇40例，设为阴道分娩组，年龄为24～36岁，平均（29.58±4.36）岁，孕周为37～40周，平均为（39.16±1.35）周；前次剖宫产指征，头盆不对称7例，宫内窘迫者12例，前置胎盘者2例，臀位6例，社会因素13例。再次剖宫产分娩产妇40例，设为再次剖宫产组，年龄为23～36岁，平均（28.91±4.77）岁，孕周为36～40周，平均（38.65±1.74）周；前次剖宫产指征，头盆不对称8例，宫内窘迫者11例，前置胎盘者3例，臀位4例，社会因素14例。对这两组产妇的一般资料进行分析，其差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入病例标准为：（1）所选产妇均为剖宫产术后的瘢痕子宫再次妊娠分娩，分娩前评估母胎情况，无剖宫产的绝对手术指征；（2）结合本院条件，分娩前评估胎儿体重≤3 750 g段横切口，未出现严重并发症；（3）评估时子宫下段瘢痕处无压痛。（4）被选取病例的孕妇对再次剖宫产或阴道试产的利弊均行知情同意并签字。（5）再次剖宫产组产妇符合阴道试产条件，但拒绝阴道试产，直接选择再次经剖宫产进行分娩。

表1 两组母婴计量资料数据差异（ ）

表1 两组母婴计量资料数据差异（ ）

组别 产时出血量（mL） 产后2 h 出血量（mL） 新生儿Apgar 1 min 评分（分）阴道分娩组（n=40） 368.58±115.79 137.84±58.30 9.47±0.42再次剖宫产组（n=40） 589.54±201.44 305.47±67.86 9.23±0.65 t 值 6.015 11.850 1.961 P 值 0.000 0.000 0.053

表2 两组母婴计数资料数据差异[n（%）]

排除病例标准：（1）患有恶性肿瘤者；（2）严重肝肾功能不全者；（3）精神系统疾病，神志障碍者；（4）传染性疾病患者；（5）凝血障碍患者。

1.2 方法

阴道分娩组依照以下操作方法进行：（1）临产方式为自然临产或水囊或稀释缩宫素引产；（2）临产后由有经验的助产士专人观察产程；（3）试产过程中从宫口2 cm后持续行胎心监护，警惕子宫破裂或先兆子宫破裂时胎心的异常表现；（4）强调观察指标：宫缩频率、强度、胎心、产程进展、血压、脉搏、子宫下段压痛情况、腹型及小便颜色等；（5）产程延长时适当放宽剖宫产或行阴道助产指征；（6）胎儿娩出后常规予静滴缩宫素20 U，卡孕栓1 mg舌下含服；（7）胎盘娩出后谨慎探查或床旁超声评估子宫下段肌层连续性；（8）具备紧急剖宫产和新生儿复苏抢救相关的设施及准备。

再次剖宫产组手术依照常规操作方法进行：（1）选择硬腰或连续硬膜外麻醉；（2）手术方式：子宫下段剖宫产术；（3）胎儿娩出后常规使用缩宫素、卡孕栓缩宫预防宫缩乏力；（4）当出血多时，根据原因予用欣母沛和/或纱条宫腔填塞等采取相应对策。

血液收集及计量方法[7]：（1）接血盆或吸引瓶收集产时或术中出血量；（2）纱布浸透不滴血以10 cm×10 cm为10 mL计量；（3）专门可以称重的产妇垫，重量换算1.05 g=1 mL。

1.3 观察指标

观察指标：（1）两组母婴计量资料数据差异，在产妇出院时按照产时出血量、产后2 h出血量、新生儿Apgar 1 min评分对相应数据进行统计分析。（2）两组计数资料数据差异，在产妇出院时按照产后出血、产褥感染、新生儿窒息对相应指标发生情况进行统计分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组母婴计量资料数据差异

阴道分娩组产时出血量、产后2 h出血量均显著低于对照组，组间数据有统计学意义（P ＜0.05）；阴道分娩组新生儿Apgar 1 min评分稍高于再次剖宫产组，组间数据无统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。

2.2 两组母婴计数资料数据差异

阴道分娩组产后出血率、产褥感染率，新生儿窒息率均稍低于再次剖宫产组，无显著性数据差异，组间数据差异无统计学意义（P＞0.05）；详见表2。

3 讨论

3.1 瘢痕子宫阴道试产的意义

近年来，由于二胎政策的放开，前次剖宫产导致的瘢痕子宫再次妊娠分娩的比例明显增加，由此导致的再次剖宫产是剖宫产率持续不降的主要原因之一。如何科学地选择分娩方式是产科医生值得研究的问题，成为降低整体剖宫产率必须要解决的重要问题。再次剖宫产过程中出现的手术损伤、盆腔黏连导致的手术困难、出血量的增多、宫腔积血、产后贫血、伤口愈合延期、感染等近期并发症；疤痕处再次愈合易导致的瘢痕憩室、瘢痕处妊娠、盆腔黏连加重、今后再次妊娠的相关高风险等远期并发症问题逐渐暴露出来。因此需对剖宫产后瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩方式进行相应探索。

3.2 如何管理瘢痕子宫产妇进行阴道试产

我科从既往病例总结，参考剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产的文章，2015年起开展此类病例的阴道试产；同时根据最新2016年的剖宫产后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识进行调整[7]，制定适合本科的瘢痕子宫妊娠的试产标准及试产临床流程。通过本组研究总结如下：（1）由高危门诊负责其瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理：既往妊娠、手术史的追踪、本次妊娠分娩方式的宣教、控制母胎体重增长、及时处理合并症及并发症等；（2）孕37～38周再次行母胎综合评估后进行筛选，纳入病例标准及方法同前所述，分娩前进行充分的知情同意并签字；（3）有经验的助产士进行严密的产程观察和管理（具体同前临床方法），适当放宽阴道助产指征，缩短第二产程；（4）利用产房与手术室相邻的优势，熟练掌握紧急剖宫产的流程，做好相关应急准备；（5）熟练掌握新生儿窒息复苏抢救技能；（6）强调重视产后观察：显性出血和隐性出血、血压、脉搏变化、产后谨慎对子宫下段前壁的探查，避免因此导致的不必要的瘢痕破裂；有条件时可行床旁超声观察子宫肌层的连续性和宫旁情况[8]。另外，本次研究中，阴道试产组中有2例子宫不全破裂者（超声提示子宫前壁肌层连续性中断，浆膜完整），出血少，经加强缩宫保守治疗后子宫复旧好；另1例阴道分娩后子宫不全破裂，阴道出血偏多，超声提示子宫前壁肌层完整，右侧端连续性中断，在阔韧带处形成较大血肿，行剖腹探查发现为瘢痕右端浆膜完整，肌层破裂，向右下延伸，形成阔韧带血肿，故行血肿清除+子宫修补术，术后恢复好[9-10]。

3.3 剖宫产术后瘢痕子宫阴道试产的可行性

阴道分娩是符合生理的自然分娩方式，其具有损伤小、符合生理特征、产后恢复快、并发症少、费用低等优点，同时随着临床医学的进步，阴道试产技术也在不断的发展，安全性也得到了相应的提高[11]。随着剖宫产术技术的进步及抗生素的使用，使子宫瘢痕处愈合绝大部分为良好，为其再次妊娠后阴道试产创造了良好的条件；逐渐完善的围产期保健加强了这部分孕妇的孕期管理；超声技术的提高帮助产科临床进行较好的母胎评估；这些都为阴道提供了有利条件[12]。本次研究中， 阴道分娩组产时出血量、产后2 h出血量均显著低于对照组（P＜0.05）；阴道分娩组新生儿Apgar 1 min评分稍高于再次剖宫产组（P＞0.05）；阴道分娩组产后出血率、产褥感染率，新生儿窒息率均稍低于再次剖宫产组（P＞0.05）。在杨蕾[13]的研究中也显示了，瘢痕子宫产妇在严格控制阴道分娩指征的情况下，阴道分娩成功率高，并且其安全性也较好，能够减少产妇再次手术的损伤，减轻经济压力，值得临床推广；本研究结论类似。

综上所述，对于瘢痕子宫孕妇再次妊娠时采用阴道分娩方式，有助于降低产时及产后2 h出血量，提高产后母婴安全性。