不同方式的腰椎融合术对椎间孔形态影响的影像学研究

史元功 谭军 晏美俊 夏冬冬

作者单位：1 青海省格尔木市人民医院骨科，青海 格尔木 816099； 2 同 济大学附属上海市东方医院骨科，上海 200120；3 宁波市 第一医院骨科，浙江 宁波315000

腰椎管狭窄症是脊柱外科常见病之一，其中腰椎间孔狭窄在疾病的演变与进展中扮演重要角色。椎间孔的退行性改变会静态或动态地致压其内容的神经根和血管，从而引起相应的根性症状[1-2]。手术是解决腰椎管狭窄症的主要干预措施，目的就是松解受压的神经结构，从而缓解症状和改善功能。融合术是最常用的手术方法，能够恢复椎间高度并重建腰椎的稳定状态[3-4]。目前常用的融合术包括后外侧植骨融合术（posterior lateral fusion，PLF），后路腰椎椎体间植骨融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），经椎间孔入路椎间植骨融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）和微创TLIF（mis-TLIF）。对于TLIF和mis-TLIF而言，由于直接凿除了关节突关节，从而实现了对椎间孔的直接减压。而其他术式中，对椎间孔的减压主要是归功于椎间隙高度恢复后的间接减压[5-7]。目前对于椎间孔间接减压后的解剖结构性研究相对较少，本文旨在通过术前术后影像学分析，来比较椎间融合术和非椎间融合术对椎间孔间接减压的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2013年2月—2014年2月本科收治符合选择标准的腰椎管狭窄症患者共37例纳入研究，均为单节段（L4/5）病变伴不同程度神经功能症状。根据手术方式分为3组，A组采用PLF，共19例，男性10例，女性9例，年龄43～70岁，平均（53.4±4.3）岁；B组采用TLIF，共8例，男性5例，女性3例，年龄41～72岁，平均（54.8±5.3）岁；C组采用mis-TLIF，共10例，男性4例，女性6例，年龄38～65岁，平均（50.3±4.9）岁。三组患者的性别和年龄均无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

A组行PLF术，患者行全麻完成后取仰卧位，在C 臂X 线透视下确认病变腰椎位置，在病变腰椎节段后正中位置做一皮肤切口，切口深度到达棘突，沿棘突向两侧剥离到达双侧小关节突关节，再次透视下确认病变节段，用开口器于置钉点开口，锥子钻孔，球探探查钉道无误后依次置入双侧螺钉。切除腰椎棘突、椎板及黄韧带至显露硬膜囊。同时切除双侧下关节突内缘及部分上关节突内缘，扩大椎管，根据个体受压情况减压，尽量保留关节突关节，安装预弯生理弯曲的钛棒以恢复生理曲线，行椎弓根外侧、横突间植骨。常规清理术野后放置负压引流管，逐层缝合。B组行TLIF术，切口显露方法以及内固定的置入均与A组相同。完成置钉后，咬除手术侧下关节突及部分上关节突，切除部分黄韧带，牵拉保护神经根及硬膜囊，显露纤维环。切开后外方纤维环，咬除髓核，刮除软骨终板，冲洗椎间隙，试模确定椎间融合器大小，将减压所得自体骨颗粒放入椎间前1/3，置入大小合适并填充好碎骨的椎间融合器。透视确定椎间融合器位置满意。适度纵向加压以恢复生理性前凸后锁紧钉尾螺帽。将对侧小关节突关节面及椎板去皮质化，并自体植骨。冲洗术野后放置负压引流管2根，逐层缝合。C组行mis-TLIF，病变侧手术方法同开放TLIF，不同之处在于对侧行经皮椎弓根螺钉置入。完成螺钉及椎间融合器置入后常规引流并缝合。

1.3 观察指标

分析术前及术后6个月腰椎侧位平片，测量L4/5椎间隙前高（anterior disc height，ADH）和椎间隙后高（posterior disc height，PDH），以及椎间孔面积（foraminal area，FA），椎间孔高度（foraminal height，FH）。

表1 三组患者术前和术后6 个月椎间孔及椎间隙影像测量结果比较（

表1 三组患者术前和术后6 个月椎间孔及椎间隙影像测量结果比较（

组别 FH（mm） FA（mm2） ADH（mm） PDH（mm）A 组 术前 20.68±2.59 171.00±48.07 13.45±2.77 8.65 ±1.56术后 20.46±2.70 169.90±55.68 14.50±2.77 8.55 ±1.71 t 值 0.43 0.16 40.30 0.64 P 值 0.68 0.87 ＜ 0.01 0.53 B 组 术前 16.09±3.51 101.60±39.21 12.13±1.85 7.80±1.09术后 18.39±2.83 139.40±57.53 15.96±1.48 10.26±0.99 t 值 4.30 4.09 17.24 21.85 P 值 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 C 组 术前 17.27±2.40 123.80±33.24 11.22±2.19 8.92±1.24 术后 19.59±2.41 150.90±36.63 15.51±1.84 11.38±1.28 t 值 3.65 4.97 21.26 45.33 P 值 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01

表2 三组患者椎间隙高度术后变化值组间比较结果（ ，mm）

表2 三组患者椎间隙高度术后变化值组间比较结果（ ，mm）

组别 椎间隙前高变化值 椎间隙后高变化值A 组 1.05±0.11 -0.10±0.69 B 组 3.83±0.63 2.46±0.32 C 组 4.29±0.64 2.46±0.17 t（A 组比B 组） 19.05 9.97 P（A 组比B 组） ＜0.01 ＜0.01 t（A 组比C 组） 21.81 11.46 P（A 组比C 组） ＜0.01 ＜0.01 t（B 组比C 组） 1.53 0.00 P（B 组比C 组） 0.15 1.00

定义椎间高度差值比（disc height difference ratio，DHDR），为术后椎间隙前高变化值除以术后椎间隙后高变化值，所得比值用以评价椎间隙高度变化对椎间孔的影响。

1.4 统计学处理

使用SPSS 16.0统计软件对数据资料进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，两者比较采用非配对t 检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术前和术后6个月椎间孔及椎间隙影像测量结果比较

B组和C组术后均能增加椎间孔高度、椎间孔面积，椎间隙前高和后高，差异具有显著性统计学意义（P ＜0.01）。A组中仅有椎间隙前高在术后有显著性增加（P ＜0.01），其余指标无统计学意义。见表1。

2.2 三组患者术后椎间高度差值比组间比较结果

术后A组的椎间高度差值比（17.02±10.32）均明显高于B组（1.60±0.43）和C组（1.75±0.25），差异具有显著性统计学意义，A组比B组 （t=4.18，P ＜0.01），A组比C组 （t=4.64，P＜0.01）。B组和C组间无统计学差异（t=0.93，P=0.37）。

2.3 三组患者椎间隙高度术后变化值组间比较结果

A组的椎间隙前高及椎间隙后高术后变化值均明显低于B组和C组，差异具有显著性统计学意义（P ＜0.05），B组和C组间无统计学差异。三组患者椎间隙高度术后变化值组间比较结果见表2。

3 讨论

目前治疗腰椎退行性疾病的手术方法以减压术和融合术为主。现已有较多研究对比不同融合术间的手术指标，临床疗效差异，预后转归等[8-10]。但是，较少的研究是关于融合术后椎间孔参数的变化及相关因素分析。主要表现就是椎间隙高度的丢失，这样会造成下位椎体的上关节突向前、向上处于一个半脱位的状态。相应的椎间孔面积也会随之降低，直接导致机械压迫作用于出口根上而产生相应的根性症状[11-12]。

本研究中根据手术不同分为3组，PLF组、TLIF组和mis-TLIF组。通过比较术前术后站立位腰椎侧位片，分析不同融合术对椎间孔相关参数的影响。本研究结果表明，TLIF和mis-TLIF能有效地恢复椎间孔高度、椎间孔面积、椎间隙前高和后高，这意味着对非病变侧椎间孔有良好的间接减压作用。同时，TLIF及mis-TLIF对病变侧的关节突关节有相应的切除，达到直接减压的作用。然而，在PLF组中对比分析发现，仅有椎间隙前高有较明显的恢复，其余参数如椎间孔高度、面积等均较术前没有明显改变。这说明PLF对椎间孔的间接减压作用要弱于TLIF和mis-TLIF。

本研究中定义了椎间高度差值比，为术后椎间隙前高变化值除以术后椎间隙后高变化值。该比值不同于以往的节段角度，它不仅能说明节段曲度的恢复情况，同时还能反映椎间隙前高和后高的恢复均等性。椎间高度差值比大于1，则腰椎前凸角增大，且数值越大恢复角度越大，节段曲度的恢复需以椎间隙后高增加为前提。是椎间融合术优于后外侧融合术的一个关键点。

综上所述，腰椎后外侧融合术对椎间孔的间接减压作用要弱于椎体间融合术。腰椎节段曲度恢复的前提应增大椎间高度。