两种麻醉药对患儿术中罗库溴铵持续输注速率的影响

陈雄为，林江海

(浙江中医药大学附属温州中医院，浙江 温州 352000)

罗库溴铵常用于维持肌肉松弛，其作为中效的非去极化甾醇类松药之一，具有快速起效、性能优异、安全性较高的特点，能够提高类似于琥珀胆碱的气管插管条件，故此在小儿麻醉中的应用较多[1]。七氟烷和地氟烷等挥发性吸入麻醉药对非去极化肌肉松弛药可发挥增效的显著作用，可有效减少肌肉松弛药物的用量[2-3]。有研究报道，七氟烷可有效减缓顺式阿曲库铵的输注速率，但也增加肌肉松弛恢复时间[4]。本研究将本院90例行手术治疗的患儿作为研究对象，前瞻性分析七氟烷和地氟烷这两种不同吸入麻醉药吸入1.3倍最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)对患儿术中罗库溴铵持续输注速率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性分析2016年2月至2017年4月于浙江中医药大学附属温州中医院经全身麻醉下择期行手术治疗的90例患儿，随机分为对照组与研究组各45例。纳入标准：按照美国麻醉医师协会的标准，麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄为3～8岁；手术时间为2～4h。手术种类包括疝囊高位结扎、包皮环切、骨折内固定取出术、赘指(趾)切除术及鞘膜翻转术等。排除标准：伴有神经肌肉疾病，服用可能影响神经肌肉传导功能药物；伴有恶性高热家族史；伴有药物过敏史或过敏体质；伴有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；伴有内环境紊乱，可能存在插管困难和面罩通气困难者；伴有先天畸形、染色体疾病等。两组患儿性别比和年龄等一般资料的比较，均无明显差异(均P>0.05)，见表1。本研究内容已通过本院医学伦理委员会批准，且两组患儿的家属均自愿签署知情同意书。

表1 两组患儿临床基本资料的比较

1.2 方法

在麻醉前0.5h，两组患儿均口服咪唑安定0.35mg/kg+桔子水3mL，待其镇静后送入手术室，将静脉开放。靶控输注丙泊酚3μg/mL，芬太尼4μg/kg分次静脉注射。在患儿充分镇静后，采用肌松监测仪对其神经肌肉功能进行监测；为监测拇指内收肌收缩时的速度，拇指掌侧固定传感器，腕部尺神经表面放置刺激电极，四个成串刺激的四个肌颤搐分别用t1、t2、t3、t4表示。罗库溴铵注射液(国药准字H20123188，规格为2.5mL：25mg)0.6mg/kg，静脉滴注，在t1至最大抑制时进行气管插管。在插管后，恒速输注瑞芬太尼0.3μg·kg-1·min-1)与靶控输注丙泊酚(效应室靶浓度3μg/mL)维持麻醉，维持血压与心率，必要时静脉注射阿托品0.02mg/kg。在t1恢复5%时，罗库溴铵0.6mg/kg注入生理盐水50mL，开始微泵恒速输注，术中密切观察罗库溴铵的输注速率，定期调整速率(每5min一次)，以使t1维持在基础值的8%～10%。在t1稳定5min后，两组均停止靶控输注丙泊酚，其中对照组给予七氟烷吸入剂(国药准字H20070172，规格为120mL)，研究组给予地氟烷(注册证号：H20090201，规格为240mL)，适当调整并控制药物浓度，以使10 min内患儿呼气末期吸入麻醉药浓度维持在1.3倍MAC。术中监测地氟烷与七氟烷呼气末浓度，并密切监测患儿脉搏氧饱和度、血压、心率、心电图机脑电双频指数等情况，严密观察患儿生命体征状况。术毕前10min，停止输注罗库溴铵，术毕时停止吸入七氟烷、地氟烷，并采取术后镇痛。

1.3 观察指标

初始输注罗库溴铵定义为t1稳定5min时罗库溴铵的输注速率，记为T0；随后每增加10、20、30、40、50、60min分别记为T1、T2、T3、T4、T5、T6。在停止输注罗库溴铵后，记录肌肉松弛药停用后t2、t3、t4的出现时间，t1恢复至25%时间，恢复指数(t1自25%恢复至75%时间)及t4/t1比值恢复至90%时间。

记录两组患儿不同时间时罗库溴铵输注速率及停药后神经肌肉松弛恢复时间的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点时罗库溴铵输注速率的比较

两组患儿T0时输注速率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。随着吸入时间的增加，两组患儿术中罗库溴铵持续输注速率明显降低(P<0.05)。T1～T5时研究组输注速率较对照组明显降低(P<0.05)，但两组T6时的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患儿停药后神经肌肉松弛恢复时间的比较

研究组停药后 神经肌肉松弛恢复时间较对照组明显减少(P<0.01)，见表3。

表2 两组患儿不同时间点时罗库溴铵输注速率的比较

表3 两组患儿停药后神经肌肉松弛恢复时间的比较

2.3 两组患儿不良反应发生情况的比较

术中对照组出现轻度心动过缓3例(6.67%)，研究组1例(2.22%)，经调整瑞芬太尼用量后恢复正常。两组患儿均无严重药物不良反应的发生，且不良反应发生率的比较，并无明显差异(χ2=0.26，P=0.61)。

3 讨论

3.1 地氟烷的优点与不足

七氟烷与地氟烷均是第三代卤代羟基烷类挥发性吸入麻醉药，二者较传统吸入麻醉药如氟烷、异氟烷及恩氟烷等在安全性、药理作用及理化性质等方面具有诸多优势。其中，七氟烷脂血分配系数与血气分配系数高于地氟烷，分别为48与0.69，其组织溶解度相对较高，排出体外的速度慢于地氟烷，但其对呼吸道的影响较小；地氟烷的脂血分配系数为27，血气分配系数0.42，其麻醉可控性较强，但亦存在一定不足，如存在刺激性气味，且麻醉过程中易出现明显并发症，如气道反应等[5]。

3.2 地氟烷能够迅速促进麻醉复苏，更符合“快通道”麻醉的要求

在目前外科麻醉中，七氟烷是临床常用的一种麻醉药，其具有迅速诱导、肝肾毒性作用轻、术后苏醒快等诸多优势[6]。同时，七氟烷具有排出迅速、刺激小、可维持循环系统的稳定性等诸多优势而在心血管手术麻醉中发挥着重要的作用[7]。另有研究表明，七氟烷在非心脏手术麻醉中可促进围术期血流动力学稳定，阻滞手术应激反应，减轻围术期心肌损伤，且在减轻心泵功能异常、减少心肌梗死及改善心脏灌注等方面具有重要的作用[8]。但有研究表明，七氟烷在手术麻醉恢复期易引起患儿躁动及谵妄，甚至可引起支气管痉挛，对患儿生命安全极为不利，并且七氟烷麻醉延长麻醉后恢复室滞留时间的存在，使得患儿及其家属对手术麻醉产生恐惧和担忧[9]。既往研究指出，在目前使用的吸入性麻醉药物中，地氟烷的的血气分配系数最小，可精确控制肺泡浓度，短时间内迅速调整麻醉深度，且麻醉后早期及后期恢复迅速，对术后患者认知功能及心理活动的影响较轻[10]。另有研究报道，停止吸入地氟烷后，其可快速洗出体外，因此可减轻对神经肌肉接头的影响，这可能是地氟烷可促进罗库溴铵术后肌肉松弛恢复的主要原因[11]。并且，国内研究指出，地氟烷较七氟烷的组织溶解性低，可迅速促进麻醉复苏，更适合“快通道”麻醉的要求[12]。

3.3 地氟烷与七氟烷在小儿麻醉中的临床应用效果

本研究发现，随着吸入时间的增加，两组患儿术中罗库溴铵持续输注速率明显降低(P<0.05)。T1～T5时研究组输注速率较对照组明显降低，但两组T6时的比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明1.3倍MAC七氟烷与地氟烷吸入麻醉时间的增加，在一定时间内可有效减缓罗库溴铵持续输注速率，但在隔初始输注50min后，达到稳定状态，之后即便是增加吸入麻醉时间，亦七氟烷与地氟烷对罗库溴铵持续输注速率差异无统计学意义(P>0.05)，提示七氟烷与地氟烷在一定时间后，二者的肌肉松弛增效作用达到最大程度的效应。并且，在一定时间内，地氟烷的肌肉松弛增效作用明显强于七氟烷，但之后二者的增效作用相当。既往研究表明，相比七氟烷，地氟烷在小儿脊柱手术中对罗库溴铵的肌肉松弛恢复影响较小，更能促进患儿肌力恢复，利于早期拔除气管导管[13]。国外研究表明，在脊柱外科手术中，使用右美托咪啶连续输注(持续3小时以上)，七氟烷与地氟烷均能促进术中血流动力学的稳定性，且二者均有良好的术后镇痛及抗呕吐的作用[14]。另有国外研究报道，动物实验中，相比七氟烷，地氟烷更能促进血流动力学稳定，且更能促进术后恢复，这与两种麻醉剂血液溶解度的差异密切相关[15]。并且，国外一项Meta分析结果表明，七氟烷与地氟烷麻醉患儿苏醒期躁动的发生率和严重程度相当，但地氟烷更能缩短患儿的拔管时间和苏醒时间[16]。本研究结果显示，研究组停药后神经肌肉松弛恢复时间较对照组明显减少，与上述研究报道相符。此外，本研究发现，术中对照组出现轻度心动过缓3例(6.67%)，研究组1例(2.22%)，经调整瑞芬太尼用量后恢复正常。两组患儿均无严重药物不良反应的发生，且不良反应发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示地氟烷与七氟烷在小儿麻醉中的临床应用均具有良好的安全性，并不会引起严重不良反应。

综上所述，地氟烷与七氟烷两种不同吸入麻醉药吸入1.3倍MAC均可有效降低患儿术中罗库溴铵持续输注速率，且地氟烷在一定时间的效果较七氟烷更佳，可有效缩短罗库溴铵停药后神经肌肉松弛恢复时间，因此更具有临床应用价值。