瑞芬太尼诱导对全麻下剖宫产产妇预后的影响

卢银军，李永优，程英莉

(浙江省永康市妇幼保健院，浙江 永康 321300)

剖宫产是处理难产及妊娠合并症的重要手术，已成为保障母婴安全不可替代的手段，随着剖宫产技术的进步，越来越多产妇选择剖宫产分娩。剖宫产手术多在全身麻醉下进行，手术质量与麻醉方法、麻醉药物选择密切相关[1]。阿片类药物是全身麻醉中常用的镇痛药物，具有良好镇痛效果，但研究发现，其能够透过胎盘抵达胎儿体内，会对新生儿呼吸造成不良影响，故关于阿片类药物在剖宫产麻醉中的临床应用仍存在争议[2]。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂，由于具有起效迅速、代谢快等优点，在手术麻醉应用逐渐广泛。研究表明，瑞芬太尼通过胎盘后会被快速代谢，对新生儿呼吸无明显影响，提示其应用于剖宫产全身麻醉中有较高安全性[3]。靶控输注(target controlled infusion，TCI)是一种在药动学基础上，结合计算机系统的新型麻醉给药方式，能够实现麻醉剂量的准确调控，达到预期靶药浓度，从而减轻应激反应，避免麻醉意外[4]。本研究旨在探讨瑞芬太尼靶控输注诱导对全麻下剖宫产产妇乳汁分泌、血气指标及新生儿Apgar评分的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月至2018年4月期间在浙江省永康市妇幼保健院行剖宫产分娩的75例产妇。纳入标准：①有剖宫产指征；②单胎妊娠；③年龄20～40岁，孕周37～42周；④美国麻醉医师协会分级(American society of anesthesiologists，ASA)为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有明确阿片类药物过敏史者；②合并心肝肾功能不全者；③早产或多胎妊娠；④合并血液系统疾病者；⑤合并严重精神疾病者。根据麻醉方式不同进行分组，其中39例采取瑞芬太尼TCI为观察组，36例采取瑞芬太尼恒速输注维持麻醉为对照组。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2 麻醉方法

产妇入室后，行左侧卧位，建立静脉通路，输入林格液，采用Philips MP50监护仪对产妇生命体征进行全程动态监测，并连接Aspect VISTA型脑电监护仪监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。给予面罩吸氧，常规消毒铺巾完毕后，开始麻醉诱导。观察组予以2mg/kg丙泊酚注射液(国药准字H20123318)缓慢静注复合注射用盐酸瑞芬太尼(国药准字H20030197)TCI进行诱导，预先设置瑞芬太尼血浆诱导靶浓度为0.5ng/mL，待患者睫毛反射消失后，给予0.5mg/kg罗库溴铵注射液(国药准字H20123188，浙江仙琚制药股份有限公司)静脉推注，待瑞芬太尼效应室达目标血药浓度且BIS值在60以下后，进行气管插管，行机械通气，调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压为35～45mmHg。胎儿娩出后，予以2mg咪达唑仑注射液(国药准字H20031037)，术中予以七氟醚(国药准字H20070172)吸入，瑞芬太尼TCI，并间断予以罗库溴铵静注，以维持麻醉。监测并维持麻醉气体呼气末浓度为1.2倍最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)，同时将BIS值维持在40～60范围内，期间根据产妇平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)等监测情况对瑞芬太尼靶浓度进行适当调整，维持在3～6ng/mL。手术结束前5min，停止七氟醚吸入和瑞芬太尼TCI。术后予以1000mg盐酸曲马多(国药准字H20051225)进行疼痛转化，待产妇恢复自主呼吸，潮气量达5mL/kg以上，且在BIS值>80时予以拔管。

对照组缓慢静注2mg/kg丙泊酚注射液复合0.1μg/kg瑞芬太尼进行麻醉诱导，然后予以瑞芬太尼持续输注，患者睫毛反射消失后，予以0.5mg/kg罗库溴铵静脉推注，于BIS值在60以下后进行气管插管，胎儿娩出后处理同观察组。

1.3 观察指标

整个研究过程中需要记录以下指标：①两组产妇麻醉诱导前(T0)、麻醉后15min(T1)、娩出胎儿后(T2)、手术结束时(T3)等时间点MAP、HR等变化；②两组产后脐带血气分析指标，包括pH值、氧分压、二氧化碳分压等；③记录两组新生儿1min、5min、10min时的Apgar评分；④记录两组产妇泌乳始动时间及术后24h、48h、72h乳汁分泌状况(以乳汁分泌充足率表示)，其中泌乳始动时间是指胎儿娩出后至乳汁第一次自乳房溢出的时间；乳汁分泌充足标准：喂哺时婴儿有节律地吮吸，且伴有明显吞咽声；可予以婴儿8～10次较为满意的母乳喂养；婴儿生后前2d，每天排尿次数至少1次，排便次数至少3次；婴儿出生第3d起，每24h排尿次数不少于6次，排软黄便次数不少于4次，符合上述标准则判定为乳汁分泌充足，否则判定为乳汁分泌不足；⑤记录两组T0、T1、T2、T3及拔管时(T4)BIS值变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0软件进行统计分析。MAP、HR、BIS值、pH值、氧分压、二氧化碳分压、新生儿Apgar评分等计量资料以均数标准差进行描述，组间比较行t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析。泌乳始动时间分布情况、乳汁分泌充足情况等计数资料以例和百分率进行描述，组间比较行χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

观察组年龄27.42±5.21岁，孕周39.32±1.34周，体质量指数(body mass index，BMI)29.11±3.74kg/m2，妊娠次数2.58±0.83次，ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级15例。对照组年龄28.21±4.87岁，孕周39.15±1.46周，BMI 29.22±3.89kg/m2，妊娠次数2.49±0.74次，ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组产妇不同时间点血流动力学指标变化比较

组内比较：观察组不同时间点MAP、HR比较差异无统计学意义(F1=1.674，F2=2.369，均P>0.05)。对照组不同时间点MAP、HR比较差异有统计学意义(F1=6.689，F2=10.660，均P<0.05)，与T0时刻比较，T2时刻MAP明显减小，HR明显增大。组间比较：两组T0时刻MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，而T2时刻，观察组MAP明显高于对照组，HR明显小于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3 两组BIS情况比较

组内比较：两组诱导后各时间点BIS值较T0时刻均降低(P<0.05)。组间比较：观察组T2时刻BIS值明显低于对照组(P<0.01)，而T4时刻BIS明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组产妇不同时间点血流动力学指标变化比较

注：与同组T0时刻比较，aP<0.05；与对照组同时刻比较，bP<0.05。

表2 两组BIS情况比较

2.4 两组产妇脐动脉血气分析指标比较

两组脐动脉血气分析指标比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.5 两组新生儿Apgar评分比较

观察组1min和5min Apgar评分均略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组10min Apgar评分均为10分,见表4。

2.6 两组产妇乳汁分泌情况比较

观察组泌乳始动时间明显早于对照组(P<0.05)，术后24h、48h、72h乳汁分泌充足率均明显高于对照组(P<0.05),见表5、表6。

表3 两组产妇脐动脉血气分析指标比较

组别1minApgar评分5minApgar评分10minApgar评分观察组(n=39)9.53±0.459.89±0.1110对照组(n=36)9.36±0.499.84±0.0910t1.5661.286-P0.1220.202-

表5 两组产妇泌乳始动时间比较

表6 两组产妇术后不同时间点乳汁分泌充足率比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 瑞芬太尼有助于维持产妇血流动力学稳定

剖宫产手术对麻醉有着严格要求，既要满足手术及分娩镇痛的需要，又要尽可能避免或减轻麻醉对母婴的影响。良好的麻醉管理对保证剖宫产手术顺利及母婴安全有重要意义，麻醉任何环节不当或效果欠佳可致严重后果[5]。因此，在麻醉过程中，麻醉医师常使用各种药物维持麻醉平衡状态，保证麻醉效果。作为一种新兴强效的阿片类麻醉药物，瑞芬太尼有着起效迅速、清除快、镇痛效果强、可控性好等优点，近年在临床有着广泛应用。众多研究证实瑞芬太尼应用于剖宫产全麻及分娩镇痛中具有可行性和安全性[6-7]。然而，关于瑞芬太尼具体给药方式临床尚无标准。

近年来，TCI给药方式在临床应用逐渐广泛，其以药效学与药动学为理论基础，通过计算机调控药物输注速度，以维持相对稳定的血浆麻醉药物浓度，并按患者生命体征变化进行实时调整，从而确保麻醉效果达标同时又可维持生命体征平稳，有着给药精确、操作方便等优点。研究表明，瑞芬太尼TCI复合丙泊酚静脉全麻应用于妇科手术中，有助于维持患者血流动力学相对稳定，减轻应激反应，安全性更高[8]。另有研究显示，瑞芬太尼TCI应用于剖宫产全麻中，能够使患者循环系统更为稳定，且对新生儿无不良影响[9]。本研究结果显示，观察组不同时间点MAP、HR比较差异无统计学意义，对照组比较差异有统计学意义；而对照组T2时较T0时MAP明显降低，HR明显升高，且与观察组T2时MAP、HR比较差异显著，表明瑞芬太尼TCI诱导有助于维持产妇血流动力学稳定，与上述研究结果一致。

3.2 瑞芬太尼靶控输注诱导可提高麻醉效果

全麻手术中患者意识的判断是现代麻醉面临的难点问题。BIS临床评估麻醉深度的新方法可测定麻醉药物镇静、催眠程度，有助于指导合理用药，控制适宜麻醉深度，也便于及时调整药物剂量，促进患者快速苏醒[10]。本研究结果显示，两组诱导后各时间点较T0时刻均降低，且观察组T2时刻BIS值明显低于对照组，T4时刻BIS明显高于对照组，提示与传统恒速输注模式相比，瑞芬太尼TCI能够有效控制麻醉深度，提高麻醉效果。脐动脉血气分析及新生儿Apgar评分是评估新生儿状况的重要参数。本研究显示，两组脐动脉pH、氧分压、二氧化碳分压及新生儿1min、5min、10min Apgar评分等比较差异均无统计学意义，提示瑞芬太尼TCI诱导不会对新生儿造成不良影响。

3.3 瑞芬太尼靶控输注诱导有利于产妇产后泌乳

母乳营养丰富，免疫成分多，是新生儿最理想的天然食物，对保证新生儿健康成长至关重要，同时乳汁分泌能够刺激产妇子宫收缩，对促进子宫恢复有重要作用[11]。有学者认为乳汁分泌时间、乳汁分泌量与母婴健康息息相关，泌乳延迟可引起乳房胀痛、乳汁淤积等不良症状[12]。促进剖宫产产妇早泌乳和充分泌乳、提高母乳喂养率是妇科关注的热点。本研究结果显示，观察组泌乳始动时间明显早于对照组，术后24h、48h、72h乳汁分泌充足率均明显高于对照组，提示相比于恒速输注模式，瑞芬太尼TCI诱导有助于促进剖宫产产妇及早泌乳，改善产妇泌乳状况。分析原因可能为瑞芬太尼TCI诱导及维持麻醉效果更好，可减轻对母体刺激，有利于产后及早泌乳。除了麻醉起效快之外，瑞芬太尼TCI诱导还能较好地维持靶浓度，有效避免了麻醉药物过量或不足，从而有助于减轻产妇不良情绪及疲劳，改善产妇产后新生儿照管质量，并使其更好地接受母乳喂养指导。然而，目前相关报道极为少见，其影响机制仍有待深入探讨。

综上所述，相比于传统恒速输注模式，瑞芬太尼TCI诱导及维持麻醉应用于剖宫产全麻中，有助于维持产妇血流动力学相对稳定，提高麻醉质量，改善产妇乳汁分泌状况，且对新生儿无不良影响。