基于IPA分析法提升住院患者护理服务满意度

邬巧玲 尹 琳 喻 薇 刘丽平 金 彩 刘翔宇 王惠平

患者满意度是衡量医院治疗效果和医疗服务质量的重要尺度，是促进医院医疗服务质量改进的重要手段，患者满意度测评日益受到卫生管理人员和专业人员的重视[1]。患者满意度调查可以客观地反映护理服务质量，是衡量护理质量管理工作的金标准[2]。重要性-满意度分析法（importance performance analysis，IPA）最早主要用于评价市场营销项目的有效性，后来推广演化为通过各服务要素属性相对位置的评估而进行服务质量测量的有效技术[3]。该模型通过重要性和满意度来分析顾客感知与服务提供方认知之间的差距，帮助管理者认识到当前一些服务要素项目的不足和缺陷，并获取服务改进的相关信息，从而发现有效提升服务质量的方法和途径[4-5]。作者基于IPA构建了第三方护理满意度测评结果提升策略，并应用于护理管理实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分别在2017年4月、2018年2月以横断面调查的方法选取某三级医院该段时间全部住院患者为研究对象。纳入标准：①意识清楚；②年龄18岁及以上；③住院7天及以上；④能够进行正常语言交流；⑤自愿参加本调查。排除标准：①患者拒绝参与调查；②患者由于病情变化或其他原因退出调查。2017年4月发放住院患者问卷1356份，2018年2月发放住院患者问卷为1510份，2次调查对象年龄、性别、付费方式、文化程度、住居地等比较，差异无统计学意义。

1.2 研究方法

采用类试验研究。2017年4月进行基线调查，在此基础上进行满意度感知因子IPA分析，了解满意度现状，分析患者感知与护理人员认知之间的差距，制定满意度提升策略。此后，每3个月进行一次患者满意度度调查，持续改进满意度提升策略。以2018年2月的终末调查结果与2017年4月的基线调查结果作对比分析，评价改善效果。

1.2.1 患者满意度测评量表。采用原卫生部《中国医院住院患者体验和满意监测量表》（CHPESM量表）中护理维度的全部8个条目作为本次研究的测评指标。该指标体系内容效度较好，广泛应用于我国医疗机构住院患者满意度调查。在基线调查过程中三方机构在调查满意度的同时调查患者对于该指标重要性评价，问卷计分方法采用李克特（Likert）5级标度法，选项从1分(很不认同)到5分(非常认同)5个等级，分数越高，认同度越高[4]。

1.2.2 满意度感知因子IPA分析课题组成员进行IPA因子分析。采用CHPESM量表中护理维度的全部条目作为评价工具，IPA方法建立服务质量评价模型。模型架构：以指标的重要性为横轴，指标的满意度得分为纵轴建立坐标系，分别以二者的均值作为分界线将坐标系分为4个区域（图1），构成4类不同的服务要素归属区：A优势区、B维持区、C次要改善区和D重点改善区区。A优势区是重要性高和满意度高区域，需要在原有的基础上保持或创新，指标属性为“继续保持”；B维持区是重要性低和满意度高区域，需要调整战略合理配置资源，指标属性为“过犹不及”；C次要改善区是重要性低和满意度低区域，指标属性为“低优先级”；D重点改善区是重要性高和满意度低区域，需要集中优势改善指标发展状况，指标属性为“急需改进”[6-7]。

图1 服务质量评价模型架构

1.2.3 满意度提升策略。依据IPA分析结果，针对不同属性指标制定改进措施。A区优势区、B区维持区进行持续监测，不列为改进条目；C区次要改善区和D区重点改善区进行持续监测，同时列入改进条目。C区由护理部组织原因分析，对得分低于85分的科室分析指标下滑原因，形成改进方案，进行科室培训，不影响绩效考评；D区由护理部分组织原因分析，形成改进方案，进行全员培训，指标排名未上升之前，对排名前10的科室进行绩效奖励，评分低于平均分的科室按照低于一个百分点，扣绩效0.5%。

1.3 评价指标

1.4 质量控制

研究小组成员将CHPESM量表中护理维度的全部8个条目满意度作为评价指标，满意度得分≥85分的条目视为高满意度指标，满意度=比较满意数量/调查数+非常满意数量/调查数[4]。

由第三方机构的工作团队进行问卷调查。第三方机构向患者说明调查的目的，在获得研究对象口头同意的基础上，由研究对象自行填写。对于视力障碍或不能书写的患者，由资料收集者将每个条目读给研究对象，将结果记录在问卷上。为减少患者的顾虑心理对研究结果的影响，调查时避免医务人员在场。在实施现场调查时，调查员做好原始记录的检查工作，以免出现缺项漏项的情况，保证项目应答率，问卷当场回收，保证问卷回收率。

1.5 统计分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。住院患者对护理服务满意度采用描述性统计，计量资料以±s进行统计描述表示，采用t检验进行统计推断；计数资料以率和百分比进行统计描述，采用χ2检验进行统计推断。

2 结果

2.1 一般资料

基线调查（2017年4月）发放住院患者问卷1356份，有效回收1320份，回收率97.35%。患者性别女性50.3%，男性49.7%；年龄：40 60岁占40.2%，25 39岁占31.6%，60岁以上占14.4%，小于24岁占13.8%；文化程度：高中及以上54%，初中32%，小学及以下14.0%。城镇居民44.6%，农村55.4%；付费方式：农村合作医疗41%，城镇职工保险22%，其余37%；职业：农民40%，工人18%，其他49%。终末调查（2018年2月）发放住院患者问卷为1510份，有效回收1450份，回收率96.03%。患者性别女性49.9%，男性50.1%；年龄：40 60岁占43.5%，25 39岁占30.4%，60岁以上占12.3%，小于24岁占13.8%；文化程度：高中及以上55%，初中31.1%，小学及以下13.9%。城镇居民46.6%，农村53.4%；付费方式：农村合作医疗43%，城镇职工保险24%，其余33%；职业：农民39%，工人20%，其他41%。基线调查和干预后调查的年龄、性别、付费方式、文化程度、住居地差异无统计学意义。

2.2 基线调查资料的IPA分析

2.2.1 IPA因子分析结果。基线调查中1320例住院患者对于8项护理服务满意度和重要性见表1。

表1 护理服务满意度和重要性

研究小组将护理服务水平因子的8个变量的重要性和满意度均值进行统计分析，并计算出划分象限的横坐标和纵坐标刻度分别为4.38和4.03(重要性与满意度的均值)，以此刻度把均值分为4个象限，详见图2。

图2 IPA结果分析

由图2可以看出，落在A区优势区的是护理服务态度（4.65，4.56）和护士技术水平（4.59，4.53）；B区维持区的是病区入院介绍（4.29，4.09）和病区呼叫帮助（4.38，4.20）；C区次要改善区的是病区生活护理（4.25，3.73）、健康教育指导（4.19，3.78）、隐私保护（4.26，3.69）；D区重点改善区的是病区护士责任心（4.45，3.68）。

表2 住院患者对护理服务满意度评价结果比较（±s）

表2 住院患者对护理服务满意度评价结果比较（±s）

护理满意度指标 干预前 干预后 t值 P值护士责任心 3.67±1.01 3.86±1.03 -3.453 0.01病区生活护理 3.72±0.78 4.44±0.75 -13.045 0.00健康教育指导 3.78±0.81 3.83±0.80 -1.852 0.64隐私保护 3.68±0.89 4.67±0.58 -36.489 0.00

2.2.2 干预措施。根据IPA分析结构图，需要对C区次要改善区（病区生活护理、健康教育指导、隐私保护）及D区重点改善区（病区护士责任心）进行分析和改进。

护理人员不足是护理满意度不高的共同原因。护理部适当增加不同层级的护理人员，指导护士长合理排班。对患者周转快、护理操作多、健康教育任务重的科室如普外科等，增加护理人员数量；生活护理任务重的科室增加护理员，如重症监护室等；对人员相对不足或护士长经验不足的科室，指导临床科室调整班次结构、合理排班。

C区中的生活护理和隐私保护与护士的意识有关系，通过对护士进行职业素养教育，隐私保护教育等，改善护士的意识行为。C区的健康指导满意度与护士的意识和健康教育能力有关：年轻护士理论水平欠缺，沟通能力欠缺；护理工作量大，人力资源紧张，护士忙于治疗而导致健康教育不到位。针对年轻护士理论水平，科室应制定具有本科室特色的理论培训系统，根据健康教育路径指导护士针对性进行健康教育；针对沟通能力护士长和骨干护士采用一对一模拟患者形式给年轻护士示教，并一一考核过关。住院期间，实行全程可控的健康教育，包括各种操作前的解释工作，检查、手术、治疗前后的注意事项、饮食、用药、锻炼等方面的指导，才能满足患者的需求，提高护士在患者心目中的地位，从而提升护理服务满意度。

针对D区病区护士责任心满意度不高，护理部进行护理骨干职业素养相关方面的培训。科室护士长针对科室不同层级的护士对护理职业进行个性化指导和督查，加强职业道德教育。同时将该指标与护理绩效挂钩。

2.2.3 干预后结果分析对比。表2显示：本研究实施后全院40个科室住院患者护理服务满意度总体评价得分为92.74±7.8，处于高满意度水平（大于85分），与第1次得分比较（80.66±6.8）差异有统计学意义（P＜0.01）。全部指标实施前后有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。40个病区有32个病区处于高满意度水平，与第1次23个病区的高满意度水平比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 结论

3.1 培训护理人员和建立绩效激励机制能提升住院患者护理服务满意度

影响患者满意度的护士行为因素中，护士的情商占第一位、知识因子排第二、操作因子占第三位[8]。在实施改善策略时，首先应该重视员工满意度。切实改善医务人员的工作环境和劳动强度，适当提高工作回报，提供更多发展机会。同时，对医务人员的宣传、教育和培训也非常重要，因为他们直接为患者提供服务，在此过程中，医务人员会把自身的情绪和感受无形地传递给患者[9]。陈华蓉等[10]指出规范医院服务语言能够提升患者就医体验，提高患者满意度。本研究通过适当增加护理人员，指导临床科室调整班次结构，对护士的职业素养、护理技能、沟通能力以及心理护理技巧进行培训，同时将重点改善区指标列入绩效指标[11]有效提升了护理服务满意度。

3.2 针对不同背景的患者制定针对性改进措施能有效提高护理服务的满意度

研究发现，医疗费用是影响患者满意度的重要因素，自付比例越高患者满意度越低[12-13]。本研究中，农村合作医疗患者占40%以上，护理人员对于这部分患者及时沟通护理/治疗方案的调整，取得了比较好的沟通效果。外科病区手术工作量大，医护人员工作任务重，术后再次评估与确定后续治疗方案贯彻落实不够，致使患者及其家属的满意度较低[14]，护理部针对外科科室人员相对不足适当增加护理人员，规范术后评估、健康教育和增加生活护理，改进效果明显。患者学历水平是影响其对护理满意度评价的一个因素[15]，本研究中初中以下学历占40%以上，该条目的满意度提升不明显。

3.3 将护理服务满意度指标进行分区，便于对满意度最低的指标进行重点改进

本次研究，通过基线调查将护理满意度指标分区，依据不同的指标属性，整改的负责部门以及干预措施都不同。集中时间和精力对患者需求高、满意度低的条目进行集中改进。护理部负责对重点改善区的改进，通过原因分析、人员培训、持续监测、纳入绩效等措施，指标改善明显。科室负责对次要改善区进行改进，其中生活护理、隐私保护等2项指标改善明显；优势区和维持区只进行持续监测，不进行改进。通过IPA分析将护理满意度进行分区，以便集中有限的人力和物力对患者最为关注但是满意度最低的指标（护士责任心）进行重点改进。本研究结果发现，针对重点改善区、次要改善区的培训和改进措施，提高了护士的职业素养、护理技能、沟通能力等，也能够促进其他指标的提升。

本次研究中，次要改善区中护理健康教育指导满意度没有显著提高，健康教育效果与护士的教育技巧、沟通交流水平以及患者的文化层次有关。本次研究中，患者的文化水平不高，其中初中及以下文化水平的患者占40%，在后续的研究中探讨使用图文并茂的教育资料，口语化的教学方法在患者健康教育中的效果。