基于DRGs的手术质量评价模型在儿外科的应用

季 巍 曹 喆 刘晓星 石 磊 李敬东 王 菲 罗 毅

目前的手术分级确定较多采用临床专家组讨论法或德尔菲法[1]，这种判定方式在科室内比较相对合理，但在不同专业间横向比较难度很大[2]。例如在原卫生部《手术分级目录(2011 年版)(征求意见稿)》中“心脏移植术”和“精囊切除术”均为四级手术，实际上两个手术在医疗资源消耗、手术技术难度和手术风险上有很大的差异。

如何客观真实地评价一个外科医生、一个科室、一所医院的手术质量，更好地完成绩效考核是目前医院管理的难点，国内这方面的研究尚属空缺。在儿外科手术分级中多沿用成人的分级方法，没有针对儿科手术分级方法。因此，建立针对儿童的手术质量评价系统非常有必要。北京市某三级甲等儿童专科医院在这方面做了大胆的尝试，初步建立了适用于儿外科手术质量评价模型，探索新的手术质量评价方法，以期能更好地评价儿外科手术质量，推动儿科医疗质量发展。

1 对象与方法

基于DRGs的儿外科手术质量评价模型（以下简称模型）的开发主要是从手术复杂性的角度评估手术难度，借鉴亚里士多德评分方法[3]，参考国内外关于儿童死亡风险、手术风险相关的文献资料，综合考虑手术难度及患者疾病严重度(severity of illness，SOI)，评估每台手术的复杂程度。

模型中涉及的概念：（1）手术难度分值：反映单台手术的难度，取决于单个手术的数量(联合手术)和单个手术性质决定的权重，单个手术的术式权重是一个常数。（2）风险度分值：反映患者的SOI，分为疾病严重度分值[取决于患者诊断(并发症/合并症)]和风险因子综合分值（包括年龄、手术紧急程度、手术风险分级、新生儿出生体重、早产、术前是否入ICU、术后入ICU时长、术后是否使用呼吸机8个指标）；风险度分值越高，反映患者SOI越高，手术风险越大。（3）手术复杂度分值：反映一台手术的复杂程度，综合考虑每个术式的难度及患者SOI，评分越高，表示手术越复杂。（4）手术患者院内生存率：反映患者手术预后。（5）手术质量评分：反映单位内(科室或医院)的平均手术复杂度和院内生存率的关系，评分越高，说明该单位(科室或医院)的手术难度系数大且质量高。

手术难度分值为主要手术权重+其他手术权重；其中单个手术权重参考是APR-DRGs风险评级中SOI=1的手术基础权重值[4-6]。疾病严重度分值为主要诊断权重+其他诊断权重；其中诊断权重参考APR-DRGs中SOI=1的疾病基础权重值[4-6]。风险度分值=疾病严重度分值+风险因子综合分值(R)=β0+(β1×年龄)+(β2×手术紧急度)+(β3×NNIS评分)+(β4×新生儿出生体重)+(β5×早产)+(β6×术前入ICU )+(β7×术后入ICU时长)+(β8×术后ICU使用呼吸机)，手术复杂度分值=手术难度分值+风险度分值×调整系数，计算公式如下：

其中，C=手术复杂度分值；X主：主要手术；X其：其他手术；Y主：主要诊断；Y其：其他诊断；风险因子综合分值=R；α=调整系数；手术质量评分=手术复杂度分值×手术患者院内生存率。

模型中风险度因子综合分值中的各相关风险指标的选择是参考国内外关于儿童疾病严重度评估的相关文献，提取与儿外科手术相关的风险因素，包括年龄、手术紧急程度、手术风险分级、新生儿出生体重、早产、术前是否入ICU、术后入ICU时长、术后是否使用呼吸机[3-4，7-9]。采用网络分析法计算各指标的权重值。

该模型可以比较科室间手术复杂度分值和手术患者院内生存率的差异。气泡代表每个科室，反映该科室的平均手术复杂度和手术患者院内生存率。手术复杂度越高表示该科室手术难度系数越高，且患者病情较严重。手术患者院内生存率越高代表手术质量越高。气泡大小反映科室手术量。垂直和水平轴的平均值可以定义为4个象限，在右上象限是最好的科室，科室平均手术复杂度高且患者院内死亡率低；左上象限手术死亡率低，相对手术复杂度较低；右下象限手术复杂度高，但院内死亡率较高；左下象限手术复杂度低且院内死亡率较高。

2 结果

将此模型应用于北京市某三级甲等儿童专科医院，纳入该医院2018年10～11月1215例患者。患者分别来自医院的心脏外科、神经外科、胸外科、普通（新生儿）外科、骨科、眼科、泌尿外科、耳鼻喉科的8个科室。统计分析该医院的患者平均院内生存率为(99.64±0.71)%，平均手术复杂程度为12.89±6.05，院内患者死亡人数7人。

从表1可见，心脏外科不仅平均手术复杂度较高，2个月的22台手术无一例死亡，说明该科室所做的手术不仅难度系数高，而且手术的质量也高。手术的难度系数体现在手术的复杂度，即心脏手术的术式难度较大且患者疾病较严重。相对来说耳鼻喉科的平均手术复杂度相对较低，而且住院期间有3例患者死亡，患者院内生存率在8个科室里相对排名最低，从现有数据上看，耳鼻喉科在手术质量上有待提高。手术质量评价不能单纯从手术数量来看，从表1可以看到，普通（新生儿）外科的手术数量最多，2个月477例手术，总体手术复杂度为14.68±3.88，排名第4。虽然该科室手术数量最多，但是总体手术复杂度并不是很高。

3 讨论

外科手术是一种侵入性有创的治疗手段，具有高风险性、高技术性特点[10]。儿童因身体机能未发育完全，接受外科手术所承担的风险更大，尤其是一些先天性疾病，因SOI不同，手术过程复杂多样，发生不良事件更为频繁[11-12]。

表1 全院各科室手术复杂度与患者院内生存率的比较

在实际临床工作中还发现，即使是同一种手术，在针对具体不同的患者进行手术时，患者年龄、病情、合并手术等不尽相同，手术风险会有很大的差异[13]。联合手术会比单一手术的风险高。手术分级体现的是“平均”的手术难度，忽略了因个体差异造成的手术难度的增加或降低。若在手术难度分级时仅考虑手术术式的影响，不考虑患者SOI及患者预后，就不能客观地反映该手术的复杂程度，亦不能真实地体现外科医生的手术水平。

SOI是疾病的一种固有特征，即在没有干预的情况下患者的预后[14]。1987年Stein等[15]提出SOI的概念，并提出SOI包括生理指标和解剖形态学改变、功能评估、疾病负担。国外不断将SOI的概念应用到手术质量评价、DRGs分组以及疾病风险评估[3，16-17]，例如ACSNSQIP儿外科手术风险评估模型根据儿科患者的SOI评估术前风险[18]。APR-DGRs将SOI纳入到全人群的疾病分组[6]。SOI的广泛应用，说明其在医疗质量评价中非常重要。

建立合理有效的外科手术质量评价体系是保证手术质量的关键，也是评估医生和医院绩效的重要依据。外科手术质量体系的建立是一项复杂的过程，它不仅需要对手术本身建立客观有效的评价标准，还需要在以患者为中心的理念下，将并发症、合并症、死亡风险、患者预后等关键评价指标纳入其中，充分考虑疾病的严重程度，综合评估每台手术的手术复杂度，较为客观地反映出外科医生手术质量和水平的差异。

模型评价的主体是每台手术，而不是针对于单一术式的评价。从某种意义上讲，术式的难度系数可以理解为常数，可评估的变量是患者的年龄、合并症/并发症等反映该患者的疾病严重程度。在给定时间、患者、方法，不管在哪做，结果取决于医生水平。

除此之外，模型采用同一套评价方法，避免了诸如专家评定手术分级时从自身科室角度考虑的“主观倾向”误差，可以实现不同专业间的横向比较，打破科室间壁垒，同时也可以实现不同医院间手术质量的比较。目前存在手术分级目录更新不及时、区域间可比性较低的问题[1]。模型基于大数据和不同等级医院的手术数据的综合运算，并将这种综合运算嵌入到临床计算机信息系统中，既能快速、准确实现手术分目录的及时更新维护，又能减少医院的人力财力支出，更好地实时反馈，较好地实现手术分级标准的统一化，推动和加强不同地区的不同医院间手术质量评价。

模型已实现系统自动处理经医院信息系统接入的数据，将模型评估所需的数据导入系统，可快速分析出相应的统计结果。目前，模型在北京市某儿童医院做了验证，从目前的结果可以看出不同科室间的手术质量存在差异，这为医院的评价手术质量和绩效考核提供参考。但是模型尚不成熟，还有很多需要改进和完善的地方。模型中风险因子的选择是基于国内外的参考文献，这些风险因子在模型中的权重还需要更多的数据验证。另外，手术复杂度和手术质量评分等级的如何分级标准是目前欠缺的，需要进行深入研究，合理有效的等级划分能更好地评价手术质量。

基于DRGs的儿外科手术质量评价模型在儿童手术质量评价方面的探索初显成效，在未来的实践中还会持续改进和完善。临床数据库的建立，数据采集的全面性和数据分析的准确性，将是评价模型维持生命力的关键所在。随着模型应用的不断扩大，更多的医疗机构参与到手术质量评价的模型建立，基于大数据统计分析，可不断修正模型中的参数，还可实现基于模型对特定患者群体手术死亡率的预测，未来必将极大地推动儿外科手术的复杂度和手术质量的评价工作，同时促进不同医院外科手术质量方面的良性竞争，推动医疗质量的发展。