国内外医院医疗质量评价方法分析研究

吴 谦 邱映贵

健康中国”战略背景下，人们对医疗健康的需求更富多样化。医疗质量作为衡量医院水平的重要指标，评价方法作为衡量医疗质量的重要工具备受关注。当前，国内外医疗质量评价方法呈现种类多样、内容齐全的特点，如何选取并有效归类方法对医院了解自身医疗水平和发展状况具有重要意义，有利于实现医院的社会效益和经济效益。

1 概念界定

1.1 医疗质量与医疗服务质量

美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）将“医疗质量”界定为“面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理想健康结果的可能程度”；学者指出医疗服务质量是指“使用合理的方法实现期望目标（恢复患者身心健康和令人满意）的能力”[1]。二者既有联系又有区别，不同学者观点不一，具体可归纳为3类：（1）医疗质量涵盖医疗服务质量。有学者表示，医疗质量包含医疗服务技术和非技术质量两个层面，强调对医疗服务技术质量（医疗技术及设备等）的提升，关注对医疗服务非技术质量（患者满意度、服务行为及环境等）的改进[2]。（2）二者内涵等同。医疗质量又称为医疗服务质量，不仅涵盖诊疗质量，还强调患者满意度、医疗工作效率和技术效果以及医疗的连续性和系统性[3]。（3）医疗服务质量涵盖医疗质量。医疗质量关注“医疗”本身，更偏向于医疗技术属性，而医疗服务质量更关注医疗作为一种服务外显时的属性，是医疗技术与其外显形态的总和[4]。本文所指的医疗质量内容广泛，涵盖医疗服务质量。

1.2 医疗质量评价

医疗质量评价是以医院或临床科室为单位，对某时期内病人的诊疗情况和医疗效果展开定性或定量的活动过程。研究指出，医疗质量评价是有组织、有计划地通过对医疗活动调查，经过核实和分析客观事物及其性质，判定被评定对象是否符合规定或要求而对医疗质量作出客观的评价定论[5]。医疗质量评价分为结构、过程、结果3个层次，也将其划分为基础质量、环节质量和终末质量三级。当前医疗质量评价形式主要有医院自评、行政审查和第三方评价3种，评价主体由“医院为主”逐渐转向“以患者为中心”，更侧重于患者的主观感受。

2 国内外研究现状

宏观方法是指从大的、整体方面去研究把握科学，微观方法则从小的、局部方面去研究科学[6]。基于此，可将国内外医院医疗质量评价方法按照此类形式划分为宏观和微观两个层面。所谓宏观层面，是指涉及指标数量较多、内容复杂、评定范围较广，且从综合角度考核医院整体医疗水平的评价方法，如三级结构质量评价法、病人满意度评价法等；而微观层面则指评价指标数量较少，一般具有详细评审流程、涉及数理统计分析的具体方法，如AHP法、TOPSIS法等。

2.1 宏观层面

2.1.1 部分国家和地区研究现状。通过EI、Elsevier SD等外文数据库，以“medical quality”“medical service quality”“evaluation methods”等为主题词检索发现，当前部分国家和地区评价方法多样且各有不同，见表1。

表1 部分国家和地区主要医疗质量评价方法（宏观层面）[12-14]

在美国，通过成立医院评审联合委员会（JCAH）且制订《医院评审手册》（AMH）、质量保证标准ISO9000、同行评议等方式对医院医疗质量进行评价，包括对医疗技术与服务、医生行医资格、医院病历等方面检查和评价[7-8]。在欧洲，英国依靠“医疗质量委员会”（CQC）对公立和私立医疗机构进行质量管控；芬兰等北欧国家建立“问题针对性”评价考核机构，利用病种对不同医院进行检查评价；荷兰主要采用同行评议、标准化方法和抽查访问3种医疗质量评价方法负责医院评审和质量促进工作[9]；奥地利联邦劳工部采用“医院记分系统”对医院诊断和治疗过程进行打分来分析医疗质量，实施环节医疗质量管理[10]。在澳洲，澳大利亚主要通过卫生服务安全和质量委员会（ACHS）对卫生服务机构进行评审。在亚洲，如新加坡、日本等，通过设立全国医院标准联合委员会，利用统一标准（如JCQHC医院审查标准）实施医疗质量评价来促进医疗质量提高[11]。

2.1.2 国内研究现状。我国医疗质量评价始于20世纪70年代，起步较晚。我国关于医疗服务及其质量管理的相关研究大致经历了方法引入和课题本土化两个阶段，初期研究多依赖国外的分析方法和评价指标，近几年来本土化发展较快[2]。我国现行医疗质量评价方法主要有传统医疗统计指标评价法、三级结构质量评价法、质量方针目标评价法、医院分级管理评价法、全面质量管理评价法和顾客满意度评价法6种[15]，有学者又提出病例评价法、病种评价法、病种病例综合评价法和Servqual评价法几类[16]。

2.1.3 国内外医疗质量评价方法分析。通过文献梳理发现，国内外医疗质量评价方法很多相同且想通，是相互借鉴的结果。现对国内外共同的方法就其内涵、优缺点及适用性进行归纳分析，见表2。

表2 国内外医疗质量评价方法分析[12,14-15,17]

2.2 微观层面

通过EI、Elsevier SD、CNKI、CBM、万方医学网等数据库，以“medical quality”“evaluation methods”“医疗质量”“医疗服务质量”“医疗质量评价方法”等为主题词检索并整理，可发现当前国内外评价医疗质量的具体方法高达22种。其中使用1种评价方法的文献数量较多，占主要部分；使用2种及以上评价方法的文献数量虽然占少数但也逐年递增，多种方法组合评价成为目前评价医院医疗质量的主流趋势。基于此，从微观层面出发，将方法分为单一评价法和综合评价法两类。如表3所示。

2.2.1 单一评价法。在医疗质量评价中，由于单一方法具有目标明确、原理清晰、计算步骤简洁等优点，导致目前使用1种评价方法的文章数量较多。如用综合指数法评价某三级中医医院2012-2016年的医疗质量水平情况，发现该院医疗质量基本呈现良性发展趋势[18]；用TOPSIS法从工作量、质量、效率3个维度综合评价医院医疗工作质量，评价结果与实际相符，医疗质量基本呈逐年上升趋势[19]；采用模糊MCDM法进行医院服务质量评价[20]。但单一方法也存在不足，不同方法呈现不同的结果致使评价的科学性有待商榷。

为弥补单一方法的局限性以获得更为科学的评价结果，部分学者对方法进行了改进和延伸。如利用评判信息的模糊性与灰性对医院医疗质量进行了模糊灰色综合评价，最终得到了客观、准确的评价结果[21]；通过加权形式使医疗质量评价结果更加科学、准确[22]。通过对原始方法进行调整和改进，一定程度上能够弥补原方法的缺陷与不足，有利于保证医疗评价结果的客观性与科学性。

2.2.2 综合评价方法。多种方法组合评价逐渐成为评价医院医疗质量的主流趋势。如运用TOPSIS法、RSR法、密切值法和主成分分析法对医疗工作质量进行综合评价，并对其排序结果进行一致性检验发现该医院医疗质量稳步提高，4种方法的评价结果有一致性倾向和统计学意义[23]；从模糊AHP和模糊TOPSIS角度对医疗卫生行业服务质量进行战略分析[24]。运用多种方法综合评价医院医疗质量，评价结果更加客观合理，但运用过程中需注意一些指标的属性，采用何种方法进行组合排序、是否需要一致性检验等都应考虑。

2.2.3 国内外常用方法概述。梳理文献发现，目前国内外医疗质量评价方法主要涉及AHP法、综合指数法、TOPSIS法、RSR法和功效系数法等几种。现对其优缺点、适用范围及注意事项展开论述，见表4。

表3 国内外医疗质量评价方法（微观层面）

表4 几种常用方法概述[18-19,25-26]

3 思考与启示

为进一步提升我国医疗质量水平，推动双重效益的实现，医院在医疗质量评价方法上可从宏观与微观层面着手，在借鉴国外经验的同时结合自身特色制订评价体系以得到更科学的评价结果。

3.1 宏观层面着手

3.1.1 病种诊断评价。目前国外很多医院实行DRGs付费制度，通过疾病诊断分类推动医疗资源利用的标准化，激励医院加强医疗质量管理。我国医院也可实施DRGs模式，利用病种分类为医疗质量的评估提供一个科学、可比较的方法，不断提高医院医疗质量水平。当前DRGs已被公认是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法[27]。当然，为进一步保证结果的科学性，也可以引入病例组合指数（CMI），它是评价医院的病例组合、病种构成的复杂程度和医疗质量的一个客观标准。CMI能结合各病种费用来反映各医院病种的复杂程度，进一步保证了各医院间的可比性[26]。

3.1.2 价值系数V评价。价值系数V是医疗效果与医疗费用标准化的比值，该值越大表明医院在为病人服务过程中经济效益与社会效益结合的越好[28]。医疗效果主要可以通过调查患者满意度、患者重复入院率来实现，医疗费用则关系到患者、医院、医保和政府的多方利益。医院可以将价值系数纳入到医院医疗质量评价的队伍中来，因为这不仅需要医院在医疗技术、服务水平等方面下功夫，也需要政府、医保等机构的介入并承担相应职责。该方法有利于医院更好地实施和提高医疗质量水平。

3.2 微观层面着手

3.2.1 多种方法综合评价。目前国内医疗质量评价使用1种方法的文献居多，但由于评价方法的局限性会在一定程度上影响结果的客观性和真实性。因此，医院在医疗质量评价上可以进一步创新，可采用多种方法组合评价。根据指标性质、指标层次合理选择方法，如主观定性指标可选择AHP法、模糊法等，客观指标可选择TOPSIS法、功效系数法等。

3.2.2 评价结果有效组合。医院可将各方法的评价结果组合并进行最终排序，从各角度充分分析和发现问题以找出医院间、医疗指标间的差距并加以改进。针对不同评价方法的组合方式，可通过查阅资料、咨询专家等途径来实现，以保证最终评价结果的科学性、客观性。

4 结语

作者从宏观和微观维度将国内外医疗质量评价方法进行整理分类，就其原理、优缺点及适用性进行概述，并在此基础上提出思考，内容较具体全面，为医院合理选择评价方法、有效提高医疗质量水平提供了一定的参考。至于不足之处，因受限于自身知识体系，文章检索可能不全面致使部分医疗质量评价方法遗漏，后续将进一步深入研究。