基于医务管理信息系统的医院、科室、医师三级质控体系建设

杨利谦 李 琪 王天俊

医疗质量是医院管理的核心要素，建立高效的医疗质量控制体系关系到医院的生存和发展。优质的医疗质控体系是提高医疗质量的必备条件，而优质的医疗质量可以产生良好的社会效益和经济效益。河北省人民医院（以下简称“我院”）近年来持续开展医疗流程信息化改造，并达到了国家电子病历5级标准，为信息化医疗质控体系建设提供了基础。根据国家卫生健康委等级医院评审标准、三级公立医院绩效考核标准、医疗质量安全核心制度要点和电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准，结合医院质控要求，我院建立了基于医务管理信息系统的医院、科室、医师三级医疗质量控制体系，以达到医疗质量长效监管、持续改进的目的。

1 传统医疗质量控制存在的问题

医疗质量控制是一项长期而复杂的工作，传统质控模式存在投入高、效率低、误差大的缺陷，同时容易出现突击检查后劲不足、缺乏长效监管机制的弊端。

1.1 人力资源投入高

医院传统的质控方式是采用专项检查、随机抽查等方式进行医疗质量检查，通过纸质反馈单反馈各临床、医技科室，科室根据反馈的问题每月召开专题质控会，问题分析、整改措施、改进效果等讨论结果记录在《科室质量与安全活动记录本》上，职能处室每月对《科室质量与安全活动记录本》及整改措施实施情况和改进效果进行检查。由于医院科室多、面积大，通常需要安排大量的人力完成上述质控工作[1]。管理人员的主要精力集中在发现问题上，在利用管理知识协助科室解决问题上的投入稍显不足。

1.2 持续改进效率低

传统的医疗质控模式采用医院、科室两级质控体系，相对分离，经常出现沟通不畅，申诉、反馈不及时的情况。职能处室发现和提出的问题存在不符合临床工作实际的现象，而科室的核心任务是医疗工作，管理知识和管理工具应用能力不足，常存在问题分析难以发现根本原因，整改措施缺乏可行性的情况，院科两级质控缺乏互动机制[2]。如何建立长效机制，在不影响临床医疗工作的前提下，提高科室、医师的质控积极性和管理效率是当前医疗质量控制普遍面临的问题。

1.3 取样抽查误差大

医疗工作是一个整体，需要临床、医技、后勤各科室统筹协调，无论哪一个医疗环节出现漏洞都会对医疗质量造成影响。由于管理人员有限，传统模式下病历质控、围术期检查、核心制度督导等医疗质量检查一般采用随机抽查的方式进行，覆盖面小，存在一定的抽样误差[3-4]。同时，在人工检查的过程中难以避免存在人为干扰因素。这就造成检查结果不准确，影响后续的根因分析和持续改进。

2 基于信息化的三级质控体系建设

资质授权管理、核心制度落实和医疗指标完成情况是医疗质控的核心内容。鉴于传统医疗质量控制模式存在的上述问题，基于医院医疗信息化建设的基础，我院根据国家质控标准建立了基于医务管理信息系统的医院、科室、医师三级质控体系。

2.1 院级长效监督机制

医院将国家卫生健康委规定的核心制度和质控要点分为3类进行长效监管。第一类是可以进行医疗信息化流程限制的质控标准，将具体质控要求融入医师业务系统医疗流程闭环，达到必须完成质控要求才能进行下一步业务操作的目的，从根源上避免违反医疗质控标准的负性事件发生，通过过程质控降低医疗风险。以手术分级管理制度和抗菌药物分级管理制度为例，经过医务处授权的医师才能预约本专业相应级别手术，开具相应级别抗菌药物。第二类是难以进行流程限制但可以量化的质控标准，将定量指标通过数据平台和医疗业务系统采集到医务管理信息系统，医务处可以通过信息系统定期查看质控标准完成情况并进行分析利用。以危急值制度为例，通过将危急值报送和回复流程进行信息化改造，医务管理信息系统可以提取超时未回复危急值明细和超时未回复病例医技科室电话通知情况，达到监管临床科室回复时限和医技科室超时电话通知的目的。第三类是难以进行量化监测的关键医疗环节，由管理人员深入临床、医技科室进行监管，或通过查房竞赛、技能培训等方式进行标准化管理，包括三级查房流程、术前讨论过程、手术标识标记情况等。

第一类质控要求可以通过建立与各医疗信息系统高度集成，具备警告、提醒、阻断功能的高级临床决策知识库[5]和信息化医疗流程闭环[6]，提高医疗信息利用效率，最大程度发挥信息系统过程质控的优势，有效避免医疗质量控制的滞后性，将医疗隐患消灭于萌芽状态，有效改善医疗质量。第二类和第三类质控要求需要进行深入整理和分析，通过信息系统及时反馈科室，并将质控结果纳入绩效管理，实现医疗质量控制的长效监管。

2.2 优化科室质控模式

第二类质控标准达标情况由信息系统自动调取，第三类质控标准达标情况由管理部门导入信息系统。医务管理信息系统将上述两类质控标准进行汇总并反馈各临床科室，临床科室根据系统梳理需要反馈的问题，并可以使用系统中植入的柏拉图、鱼骨图、构成图、趋势图、雷达图等专业管理工具进行问题分析。医务管理信息系统将《科室质量与安全活动记录本》进行了电子化，并与科室医疗质控中发现的问题进行了集成，科室可以通过专题质控会对存在的问题进行分析，问题反馈和整改措施记录于电子质控本上。

职能处室可以通过电子质控本对科室质控会开展情况进行监管，对科室反馈的问题进行解释，对科室质控会制定的整改措施从医院层面提出意见，加深了院科两级质控间的沟通。

2.3 建立医师质控档案

医疗质量管理的最佳方式是发挥医师的自觉性、积极性和主观能动性，但往往医师注重于医疗工作和诊疗技术，容易忽略各项规章制度、医疗流程和质控要求。我院为本院医师建立了个人质控档案，包括基本信息、工作状态、工作档案、执业档案、进修档案、考核档案和技术授权档案等7部分，基本涵盖了医师自入职医院至退休离院的整个执业生涯。其中，工作档案专栏通过信息系统自动涵盖3部分内容：一是医师每年手术量、主管患者量等工作量信息；二是医师平均住院日、三四级手术占比等医疗指标信息；三是医师每月违反医疗核心制度和医疗流程情况等医疗制度信息。工作档案专栏分年度将上述3部分信息计入医师电子档案，作为每月绩效考核、年终评优评先、职称晋升、技术评级的重要参考标准，大大提高了医师参与质控工作的积极性。医师、所在科室科主任以及医务处可以根据权限不同，登录医务管理信息系统查看不同范围医师质控档案。医师通过个人电子质控档案可以清楚了解到本人在医疗质控工作中存在的问题，并通过下挖问题明细，详细了解问题原因所在，避免再次发生违反质控要求的负性事件。

表1 实施信息化质控体系效果评价

3 实施效果分析

为检查信息化质控体系的实施效果，本研究将医院实施该质控体系一段时间后（2019年4月）部分质控标准完成情况与首次普查情况进行对比，P＜0.05表示差异有统计学意义。对比发现，实施基于医务管理信息系统的医院、科室、医师三级质控体系后，部分可以量化的质控指标合格率均显著增加（表1）。

通过建设基于医务管理信息系统的医院、科室、医师三级质控体系，医院实现了医疗质控由人工抽查向信息化全面普查的飞跃，医疗质控检查量由每月数百跃增至数万，单纯质控检查投入的管理人员人次由每月数百人次下降至数十人次，在避免了人力资源浪费的同时，检查结果更全面，更具备真实性。医务管理人员将工作重心由医疗质量检查和数据收集转移到问题分析和深入临床、医技科室探讨问题解决方案上，提高了医疗质控工作的效率。

4 小结

医疗质量控制贯穿整个医疗流程，不仅是职能部门的责任，更需要科室和医务人员提高认识，找差距、抓落实，持续改进，并将其作为一项需要常抓不懈的工作。医务管理信息系统为医疗核心制度监管、医疗指标控制、医疗流程关键环节质控提供了大量数据，并为医院、科室、医师三级质控、沟通、反馈和持续改进建立了媒介。通过信息化手段可以实现医疗质量控制的精细化管理，保障质控数据的真实性，提高质控工作的效率和积极性，进而保障医疗工作正确、有序开展。