某教学医院肛肠疾病术后感染的病原菌特征及其耐药性分析

陈静芸 陈志成 仲铃琳 程科萍 刘倩,*

(1 东南大学附属中大医院肛肠科，南京 210009；2 东南大学附属中大医院感染管理科，南京 210009)

肛肠疾病是临床上的常见病和多发病，种类繁多，以痔疮、肛周脓肿、肛瘘和肛裂为主，大部分患者都需要采用手术治疗。手术部位感染是结直肠手术后最常见的医院获得性感染，致使发病率、死亡率和医院成本均不断上升[1]。随着抗菌药物的广泛应用，病原菌耐药性给临床术后抗感染治疗带来严峻挑战。据报道[2-3]，手术部位感染的病原菌特征和耐药性监测可以为细菌感染的规范化治疗提供参考。为此，分析近3年我院肛肠科术后感染的病原菌分布特征和耐药性，为指导临床合理用药和有效控制手术部位感染提供预防措施。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料

2016年1月—2018年12月，从我院肛肠科2714例手术患者中筛选出术后感染者186例，其中痔疮92例(内痔18例和混合痔74例)、肛周脓肿57例、肛裂18例、肛瘘15例、肛乳头肥大3例和直肠息肉1例。男性103例，女性 83例，年龄16～90岁，平均年龄(51.3±4.6)岁。本次调查获得患者知情同意和医院伦理委员会认可与批准，纳入标准：患者在入院时排除术前感染；糖尿病患者术前血糖控制在8mmol/L以下；对本调查中使用的抗菌药物无过敏反应史的肛肠手术患者。

1.1.2 菌株来源

2016年1月—2018年12月肛肠科术后切口部位组织或分泌物标本，剔除同一患者相同部位重复分离的菌株。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

采用杏林医院感染实时监控系统软件对肛肠科手术患者进行筛选，统一查阅术后出现感染并发症患者的临床资料。

1.2.2 观察指标及评价标准

参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[4]诊断肛肠科术后感染情况，分析肛肠疾病术后感染的发生率、病原菌分布特征和耐药性。

1.2.3 菌株鉴定与药敏试验

严格遵循《全国临床检验操作规程》中的相关规定进行接种和分离[5]；采用法国Bio-Mérieux公司生产的全自动细菌鉴定系统Vitek-2 Compact进行菌株鉴定和药敏试验[6]，判断标准参照2017年美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)文件标准执行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1.2.4 统计分析

采用WHONET 5.6软件进行药敏结果统计分析；采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肛肠疾病术后感染的病原菌种类及构成比

2714例肛肠手术患者中发生术后感染186例(6.85%)。从切口部位组织或分泌物标本中分离到病原菌194株，其中革兰阴性菌121株(62.37%)，革兰阳性菌68株(35.05%)和真菌5株(2.58%)，革兰阴性菌所占比例明显高于革兰阳性菌(χ2=14.593,P＜0.001)。前6位肛肠术后感染的病原菌依次为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌(表1)。

2.2 肛肠疾病术后感染的病原菌分布特征和感染率

表1 肛肠疾病术后感染的病原菌种类及构成比Tab.1 Species and composition ratio of pathogenic bacteria after anorectal surgery

近3年肛肠术后感染的病原菌除大肠埃希菌为主要病原菌外，痔疮以表皮葡萄球菌和粪肠球菌为主、肛周脓肿以肺炎克雷伯菌和奇异变形菌为主、肛裂以奇异变形菌和表皮葡萄球菌为主、肛瘘以肺炎克雷伯菌和奇异变形菌为主。不同肛肠疾病术后感染的病原菌种类和分离率存在较大差异(表2)。

2.3 主要病原菌耐药性分析

2.3.1 主要革兰阴性菌耐药率

大肠埃希菌对阿米卡星敏感，对氨苄西林/舒巴坦和头孢吡肟较敏感(耐药率＜20.0%)，对左氧氟沙星耐药率较低(＜30.0%)；肺炎克雷伯菌对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦和头孢吡肟敏感，对左氧氟沙星较敏感(耐药率＜20.0%)，对头孢噻肟耐药率较低(＜30.0%)；奇异变形菌对阿米卡星和氨苄西林/舒巴坦敏感，对头孢吡肟和左氧氟沙星较敏感(耐药率＜20.0%)。大肠埃希菌等主要革兰阴性肠杆菌对第一、二代头孢类菌素和第二代喹诺酮类抗菌药物均存在较高耐药性，但未发现亚胺培南耐药株(表3)。其中，3种以上抗菌药物耐药的革兰阴性菌有47株，占革兰阴性菌的38.8%，包括大肠埃希菌31株，肺炎克雷伯菌8株，奇异变形菌6株，阴沟肠杆菌1株和产气肠杆菌1株。

2.3.2 主要革兰阳性菌耐药率

表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对利福平敏感；粪肠球菌对利福平和利奈唑胺较敏感(耐药率＜20.0%)。表皮葡萄球菌等主要革兰阳性菌对氨基糖苷类、喹诺酮类和青霉素类抗菌药物均有较高的耐药性，但未发现万古霉素耐药株以及利奈唑胺耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌(表4)。其中，3种以上抗菌药物耐药的革兰阳性菌有22株，占革兰阳性菌的32.4%，包括表皮葡萄球菌12株，金黄色葡萄球菌5株，粪肠球菌2株，溶血葡萄球菌2株和B群无乳链球菌1株。

表2 不同肛肠疾病术后感染的病原菌分布特征及分离率Tab.2 Distribution characteristics and incidence of pathogenic bacteria isolated from the patients after anorectal surgery

表3 肛肠外科术后主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率分析Tab.3 Analysis of resistance rate of major Gram-negative bacteria to common antibiotics after anorectal surgery

表4 肛肠外科术后主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率分析Tab.4 Analysis of resistance rate of major Gram-positive bacteria to common antibiotics after anorectal surgery

3 讨论

由于肛肠疾病发病部位的特殊性，手术创面不断受到粪便的污染或术后处理不当等原因，易诱发感染。一般来说，局部处理不当是导致肛肠术后感染的重要原因[8]。本调查显示，肛肠术后病原菌分离率为6.85%，略低于国内的平均水平[7]；194株分离菌中以革兰阴性菌(62.37%)为主，革兰阳性菌(35.05%)次之，真菌(2.58%)相对较低，与国内报道基本一致[9]。近3年肛肠术后感染的主要病原菌依次为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌(痔疮)，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌(肛周脓肿)，大肠埃希菌、奇异变形菌和表皮葡萄球菌(肛裂)，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形菌(肛瘘)，同一菌株在不同肛肠疾病术后的分离率存在较大差异(表2)。由此可见大肠埃希菌为术后感染主要病原菌，且不同肛肠疾病术后感染的病原菌种类和分离率有所不同。因此，围手术期采取针对性抗菌药物干预；术中严格执行无菌操作，尽量避免大块结扎；术后定期严格清洁和消毒伤口，及时去除周围坏死组织，最大程度地降低术后感染的发生率。

随着抗菌药物在临床上广泛应用，肛肠术后感染的病原菌耐药性在不断发生变化，致使术后感染的治疗难度越来越大[10]，因此密切监测术后感染的病原菌耐药性尤为重要。本次调查中大肠埃希菌等革兰阴性肠杆菌对阿米卡星敏感，对头孢吡肟和氨苄西林/舒巴坦较敏感，对左氧氟沙星耐药率较低，对第一、二代头孢类菌素和二代喹诺酮类抗菌药物均存在较高耐药性。据报道[11-12]，碳青霉烯类抗菌药物被认为是临床治疗革兰阴性菌感染的“最后一道防线”，但近年来碳青霉烯类耐药的肠杆菌检出率呈上升趋势，给临床抗感染治疗带来严峻挑战。本调查未发现亚胺培南耐药的革兰阴性肠杆菌，但我院其他科室曾发现耐亚胺培南或厄他培南的大肠埃希菌株，耐药率分别为2.3%～4.8%和2.0%～7.7%[6]。本调查发现耐3种以上抗菌药物的革兰阴性菌47株，占革兰阴性菌38.8%。由此可见，临床治疗肛肠术后感染应首选敏感性较高或耐药率较低的抗菌药物或联合用药，以减少耐药菌的产生。鉴于氨基糖苷类抗菌药物的毒副作用相对较高，视其敏感程度，阿米卡星和庆大霉素仅作为临床治疗肛肠术后感染的备选用药。

本次调查中表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌均对利福平敏感；粪肠球菌对利福平和利奈唑胺较敏感；革兰阳性菌中表皮葡萄球菌、金黄色葡糖球菌和粪场球菌对氨基糖苷类、喹诺酮类和青霉素类抗菌药物均有较高的耐药性，与王世华等[13]报道略有差别，这主要受到标本的来源、抗菌药物使用情况以及耐药菌株的流行等影响。范陈良等[14]报道，利奈唑胺主要用于复杂性皮肤和软组织感染以及万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌的治疗。本次未发现利奈唑胺或万古霉素耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，可能与临床合理使用该类抗菌药物有关。本次调查未发现耐万古霉素的粪肠球菌，但我院其他科室[15]或国内其他地区[16]均发现耐万古霉素的粪肠球菌。本次调查发现3种以上抗菌药物的革兰阳性菌22株，占革兰阳性菌32.4%。因此，临床医生应重视肛肠术后肠球菌感染，根据药敏结果及时调整早期经验性用药，以提高治疗效果。此外，本次调查中病原菌耐药性分析也将给临床未进行药敏试验的肛肠手术患者提供药物选择的指导依据。

综上所述，肛肠术后感染的病原菌对常用抗菌药物产生较高的耐药性，临床医生应根据不同肛肠疾病术后病原菌分布特征和耐药性分析，采取积极有效的干预措施来降低术后感染的发生率和耐药菌的产生。