2013—2017年ICU感染病原菌分布及耐药趋势分析

于犇犇 汪璐璐 贺文涛 朱斌 刘念,*

(1 安徽医科大学第一附属医院重症医学科，合肥 230022；2 安徽医科大学第一附属医院检验科，合肥 230022)

重症监护病房(intensive care unit,ICU)是医院感染的高发病区，是医院感染预防控制的重点部门。据报道，ICU医院感染率是普通科室的5～10倍，感染发生率可超过25%[1]。多重耐药感染患者具有病死率高、住ICU时间长、用于感染诊断和治疗的费用增加、抗菌药物不良反应的风险增加等危害[2]，而正确的抗菌药物遴选依赖于对病原菌分布、变迁和耐药趋势及时全面地掌握。因此，本研究对2013—2017年本院ICU送检的25057例临床标本分离的病原菌进行分析，了解ICU病原菌的构成、耐药性及耐药趋势，为ICU有效预防与控制医院感染提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集我院2013年1月—2017年12月ICU住院患者的各类临床标本共25057份，包括痰液、血液、胆汁、尿液等。去除同一病例重复菌株。因痰标本易受口腔污染而使其呈假阳性，对于ICU咳嗽无力或昏迷行气管插管或气管切开患者，可在无菌操作下用吸痰管或纤维支气管镜抽吸下呼吸道痰液，必要时可用朵贝尔液或无菌生理盐水进行口腔护理后再收集；对于血液、胆汁、尿液等可能存在因采样污染引起的假阳性，可根据多次送检的结果和临床症状加以判断。

1.2 细菌培养与鉴定

菌种的分离和培养按《全国临床检验操作规程》(第三版)[3]标准执行，分析仪器采用法国Bio-Merieux公司VITEK 2-Compact全自动微生物分析仪鉴定及药敏分析仪器。

1.3 药敏试验

药敏试验采用纸片扩散法(KB法)，试验结果根据2017年美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)[4]标准来判断。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，粪肠球菌ATCC29213，金黄色葡萄球菌ATCC25923，均购于卫生部临检中心。

1.4 统计学分析

药敏结果采用 WHONET 5.6进行统计分析，数据结果采用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料采用频数和百分比描述，计数资料的组间比较采用c2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 2013—2017年标本来源分布构成比Tab.1 Composition ratio of specimen source distribution in 2013—2017

2 结果

2.1 标本来源

5年间ICU送检标本总量呈现增加趋势，25057份标本主要来源于痰液(44.09%)、血液(29.02%)、尿液(8.79%)及脑脊液(6.38%)，见表1。

2.2 病原菌分布及其变化趋势

2013—2017年共分离出病原菌6938株，其中革兰阴性菌5513株(79.46%)，以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌710株(10.23%)，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和屎肠球菌为主；真菌715株(10.31%)，以白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌为主。6938株病原菌中，前4位分别为鲍曼不动杆菌(31.65%)、肺炎克雷伯菌(15.90%)、铜绿假单胞菌(11.46%)和大肠埃希菌(6.31%)，见表2。5年间革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌的检出率差异有统计学意义(χ2=79.67,P=0)，其中真菌随着时间变化呈现下降后升高趋势，见图1。5年间鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌的检出率差异有统计学意义(χ2=0.02,P=0)，其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌呈现升高后下降趋势，而肺炎克雷伯菌呈现下降后升高趋势，见图2。

表2 ICU病原菌分布构成比Tab.2 Composition ratio of ICU pathogenic bacteria distribution

图1 ICU革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌检出率的变化趋势图Fig.1 The trend chart of detection rate of Gram-negative bacteria,Gram-positive bacteria and fungi in ICU

图2 ICU前4位主要病原菌变化趋势图Fig.2 The trend chart of the first four major pathogenic bacteria of ICU

2.3 主要多重耐药菌分布及其变化趋势

2013—2017年共分离出多重耐药菌1387株，均为革兰阴性菌(100%)，前3位分别为鲍曼不动杆菌(84.21%)、肺炎克雷伯菌(8.22%)和铜绿假单胞菌(4.83%)，见表2。相比肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌5年间的多重耐药菌分布率最高，差异均具有统计学意义，P=0。另外，多重耐药鲍曼不动杆菌在2016年检出率最高，2013和2017年检出率最低；多重耐药肺炎克雷伯菌在2017年检出率最高，2013年检出率最低，而多重耐药铜绿假单胞菌5年间差异无统计学意义，P＞0.05(表3和图3)。

3 讨论

本研究结果显示，5年间ICU送检标本数总体呈现增加趋势。分析原因，可能与医院收治患者多、病情重，且临床医生对于患者进行微生物培养的意识加强有关。本研究标本分布以痰液送检率最高，其次为血液和尿液，有研究表明痰标本是主要病原菌来源[5]，因此鼓励临床多次送检合格的痰液标本以增加临床诊断价值。

表3 ICU主要多重耐药检出率Tab.3 Detection rate of major multi-drug resistance of ICU

图3 ICU主要多重耐药菌变化趋势图Fig.3 The trend chart of major multidrug-resistant bacteria in ICU

本研究结果示，2013—2017年我院综合性ICU患者感染的病原菌及分离的多重耐药菌均以革兰阴性菌为主，其中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌占比最高，是目前我国ICU最为严重的致病菌，对多种抗菌药物天然耐药和使用抗菌药物后极易获得耐药性是这类细菌的重要特点[6]。其次，本院真菌检出率较高，占10.31%，广谱抗菌药物的滥用是诱发真菌感染的原因之一。本研究结果示，2013—2017年真菌随着时间变化呈现下降后升高趋势，一方面可能由于ICU真菌感染发生率增高，另一方面可能与临床重视病原菌检测以及微生物检测技术提高有关。

本研究结果显示，多重耐药鲍曼不动杆菌5年间的分布率均显著高于肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。ICU患者集中救治、抗菌药物广泛使用及侵入性操作明显增多是导致鲍曼不动杆菌感染增加的重要原因；此外鲍曼不动杆菌本身还可通过产碳青霉烯酶、外排泵、不同基因盒的整合子等机制发生耐药[7]。多重耐药鲍曼不动杆菌在2016年检出率达最高，但在2016年后呈现迅速下降趋势，可能与医院、临床医师和微生物工作者正重视这一问题，采取相关控制措施，包括对多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者采取单间或床边隔离及设置标识、严格执行手卫生、固定岗位诊疗及护理、对使用过的器械及物品进行严格消毒、实时监测和控制抗菌药物应用等[8]。

本研究结果显示，肺炎克雷伯菌的分离率和耐药率均呈现上升趋势，可能与综合ICU患者多有人工气道，较多进行肺泡灌洗及护理吸痰等侵入性操作和大量使用抗生素有关。在本研究中，多重耐药铜绿假单胞菌5年间的检出率呈平稳趋势。研究表明，临床上长期单一用药可加速铜绿假单胞菌耐药性的产生[9]，其原因可能与卫生行政部门加强对抗菌药物管理，指导抗菌药物合理应用有关。

综上，随着抗菌药物大量应用，条件致病菌逐渐成为我院综合性ICU的主要病原菌，仍以革兰阴性菌为主导，革兰阳性菌及真菌亦不容忽视。加强我院细菌耐药性监测，总结主要致病菌的耐药规律，根据病原菌分布特点及耐药性变化趋势及时进行药敏试验，抗菌药物的规范应用结合医院感染预防控制措施的落实，这对降低细菌耐药率、制订合理的治疗方案及有效控制医院感染具有重要意义。