2013—2017年重庆某二级医院血流感染细菌耐药性监测

夏静

(重庆市第十三人民医院医学检验科，重庆 400053)

血流感染(bloodstream infections,BSI)所致败血症和菌血症是引起患者死亡的重要原因之一。随着肿瘤患者增多、侵入性操作广泛应用、抗菌药物不合理使用及免疫抑制剂的使用等，血流感染的发病率有逐年升高的趋势[1]。目前多重耐药细菌检出率呈上升趋势，给临床抗感染治疗和院感控制带来了巨大挑战[2]。细菌耐药监测是了解耐药菌变迁和遏制耐药菌传播重要的基础工作[3]，因此及时准确地掌握本地血流感染细菌耐药性的变迁，对指导本单位感染患者特别是危重症患者合理用药及遏制耐药菌传播有重要意义。现将某二级医院2013—2017年血流感染细菌的分布及常见细菌的耐药性报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

1.1.1 菌株来源

收集2013年1月1日—2017年12月31日重庆市第十三人民医院血流感染分离株，去除重复菌株。

1.1.2 仪器及试剂

鉴定及药敏试验卡均为法国Bio-Merieux公司产品，鉴定药敏系统采用法国Bio-Merieux公司VITEK2-compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定及药敏试验

细菌鉴定系统采用法国Bio-Merieux公司VITEK2-Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪。大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213和粪肠球菌ATCC29212为质控菌株，以保证质量。参照2017年美国临床实验室标准化研究协会(CLSI)M100-s27th版推荐的折点标准[4]判断药敏结果。替加环素没有CLSI折点，参照美国食品药品监督管理局(FDA)推荐折点判断。鲍曼不动杆菌的头孢哌酮/舒巴坦也没有CLSI折点，参照CLSI肠杆菌科细菌头孢哌酮的折点。

1.2.2 特殊耐药菌株定义

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(carbapenemresistant Enterobacteriaceae,CRE)定义为对厄他培南、亚胺培南或美罗培南任一耐药。

1.2.3 鉴定及药敏结果统计分析

采用WHONET5.6软件。

2 结果

2.1 临床分离菌株及其科室分布

2013年1月1日—2017年12月31日5年期间共收到3067株非重复临床分离菌株，其中革兰阴性菌株1919株(62.6%)，革兰阳性菌株1148株(37.4%)，最常见的细菌依次为：大肠埃希菌949株(30.9%)、凝固酶阴性葡萄球菌464株(15.1%)、肺炎克雷伯菌344株(11.2%)、金黄色葡萄球菌223株(7.3%)、鲍曼不动杆菌157株(5.1%)、铜绿假单胞菌141株(4.6%)、屎肠球菌138株(4.5%)、粪肠球菌89株(2.9%)、阴沟肠杆菌87株(2.8%)及肺炎链球菌41株(1.3%)。

3067株分离菌临床科室分布以ICU 30.4%(932株)，肝胆外科8.3%(255株)，泌尿外科6.1%(187株)，血液内科5.5%(169株)和肾脏内科5.2%(159株)为主。

2.2 革兰阴性菌的药敏试验结果

2.2.1 肠杆菌科细菌

2013—2017年大肠埃希菌ESBLs阳性率分别为47.4%、41.5%、53.1%、49.5%和46.6%，而肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率分别为20.8%、16.2%、31.5%、20%和8.7%，这比大肠埃希菌数据偏低。2013—2017年肺炎克雷伯菌对厄他培南耐药率分别为2.2%、4.5%、1.4%、6.3%和14.5%，对亚胺培南耐药率分别为0、1.4%、0、6.2%和12.9%，都出现了耐药率的升高。对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性都比较好的抗菌(耐药率低于20%)药物有哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢替坦、阿米卡星、妥布霉素、厄他培南和亚胺培南。具体数据见表1～2。

2.2.2 非发酵菌

鲍曼不动杆菌耐药严重，除米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦外，对测试的抗菌药物耐药率均大于50.0%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为28.1%和19.3%，具体数据见表3。

2.3 革兰阳性球菌对抗菌药物的药敏试验结果

2.3.1 金黄色葡萄球菌

2013—2017年MRSA的检出率分别为36.1%、30.6%、34.5%、34.1%和22.6%。未发现对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药率和敏感率见表4。

表1 2013—2017年大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.1 Susceptibility of E.coli to antimicrobial agents from 2013 to 2017

表2 2013—2017年肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.2 Susceptibility of K.pneumoniae to antimicrobial agents from 2013 to 2017

2.3.2 凝固酶阴性葡萄球菌

2013—2017年MRCNS的检出率分别为84.3%、86.2%、88.6%、90.1%和84%。未发现对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药率和敏感率见表5。

2.3.3 肠球菌

除克林霉素、奎奴普丁/达福普汀和四环素外，粪肠球菌对其它测试抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林的耐药率分别为4.5%和89.2%。粪肠球菌对利奈唑胺及万古霉素全部敏感，而屎肠球菌中出现少数对万古霉素耐药(耐药率为2.9%)和少量对利奈唑胺耐药(耐药率为0.7%)的菌株。具体数据见表6。

表3 非发酵菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.3 Susceptibility of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents

3 讨论

2013—2017年该二甲医院血流感染患者共分离3067株非重复株，以革兰阴性菌为主，其中革兰阴性菌株1919株(62.6%)，革兰阳性菌株1148株(37.4%)。这与2017年中国CHINET耐药监测的所有标本来源数据[3]革兰阳性菌株比例为29.2%相比，本次监测革兰阳性菌株比例偏高；与2013年刘德华等[5]报道的血流感染数据革兰阳性菌株比例为42.68%和刘萍等[6]报道的血流感染数据革兰阳性菌株比例为42.7%相比，本次监测革兰阳性菌株比例偏低。

排在前6位的细菌依次为大肠埃希菌(30.9%)、凝固酶阴性葡萄球菌(15.1%)、肺炎克雷伯菌(11.2%)、金黄色葡萄球菌(7.3%)、鲍曼不动杆菌(5.1%)和铜绿假单胞菌(4.6%)，与李光辉等[7]报道的血流感染病原菌前6位凝固酶阴性葡萄球菌(47.0%)、大肠埃希菌(15.0%)、肠球菌属细菌(7.4%)、肺炎克雷伯菌(6.4%)、金黄色葡萄球菌(5.6%)和鲍曼不动杆菌(3.9%)相比，本次监测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌的比例均偏高。本次分析还发现，凝固酶阴性葡萄球菌分离率较高(15.1%)，可能部分是污染菌，这与消毒不规范等有关。因此需要抽血时严格规范消毒操作，也需要临床医生联系其他感染指标、体温、临床表现等综合判断是否是致病菌。分离菌科室来源以ICU 30.4%(932株)，肝胆外科8.3%(255株)，泌尿外科6.1%(187株)，血液5.5%(169株)和肾脏内科5.2%(159株)为主。

表4 2013—2017年金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.4 Susceptibility of S.aureus to antimicrobial agents from 2013 to 2017

肠杆菌科细菌耐药性问题很严重，临床上对肠杆菌科多重耐药菌感染的治疗方法非常有限。碳青霉烯类抗菌药物是治疗肠杆菌科细菌感染的最后一道防线，但是随着碳青霉烯类耐药菌尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率的快速上升，这些耐药菌已成为当前临床抗感染治疗的难题[8]。文献报道，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要有两种：一是产碳青霉烯酶；二是产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和/或AmpC头孢菌素酶(AmpC)合并膜通透性改变和外排泵[9-10]。此医院数据显示，肺炎克雷伯菌对厄他培南及亚胺培南都出现耐药率的升高，分别从2013年的2.2%和0上升到了2017年的14.5%和12.9%，应该引起临床医生和感控部门的重视。

表5 凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.5 Susceptibility of coagulase negative Staphylococcus to antimicrobial agents from 2013 to 2017

表6 肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab.6 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents

非发酵革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌耐药很严重，除对头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素外，对其他药敏试验药物的耐药率均在50%以上，对亚胺培南和美罗培南的耐药率都是67.3%，与2017年中国CHINET耐药监测数据(66.7%和69.3%)相差不大[3]，目前鲍曼不动杆菌已经成为院内感染常见的致病菌，常在血液系统感染中检出[11-12]。目前国内铜绿假单胞菌耐药率也较高[3,13]，但相对于鲍曼不动杆菌耐药率较低，其对亚胺培南和美罗培南的的耐药率(28.1%和19.3%)，类似于2017年中国CHINET耐药监测数据(23.6%和20.9%)[3]。

葡萄球菌是血流感染的重要病原菌，特别是MRSA常给临床诊治带来很大挑战。本次研究中，葡萄球菌属细菌对万古霉素和利奈唑胺保持高度敏感，未发现万古霉素及利奈唑胺耐药菌株。2013—2017年MRSA的检出率分别为36.1%、30.6%、34.5%、34.1%和22.6%。除2014年外，检出率呈现逐年下降，除2013年外，都低于2017年中国CHINET监测的数据35.3%[3]，但是MRSA检出率逐年下降与胡付品等[14]报道的CHINET耐药监测网2005—2014年数据变化较为一致。

肠球菌属细菌对多数抗菌药物耐药率高，但万古霉素和利奈唑胺依然保持高度敏感。本次监测未发现利奈唑胺及万古霉素耐药的粪肠球菌，但发现屎肠球菌对万古霉素的耐药率为2.9%，对利奈唑胺的耐药率为0.7%，据文献报道屎肠球菌耐药主要是vanA导致[15]。

多重耐药细菌已成为临床抗感染治疗面临的一大挑战。本研究发现血流感染中鲍曼不动杆菌耐药非常严重，铜绿假单胞菌耐药亦居高不下，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌快速增加，出现耐万古霉素及利奈唑胺的屎肠球菌，这与牛司强等[16]报道的重庆市耐药监测中的数据较为一致，与胡付品等[14]报道的中国CHINET耐药监测网中的耐药变化趋势也较为一致，必须引起临床医生及感控人员的高度重视。