IIizarov技术治疗胫骨感染性骨不连18例

俞 玮，赵再兴，陈 凯，刘 勇，王晓峰

开放性胫腓骨骨折常伴有严重的软组织损伤和骨缺损，易造成局部血液循环障碍。若早期处理不当极易引发软组织感染，后期继发胫骨骨髓炎及骨不连，临床处理比较困难。部分患者经多次手术，失败后仍选择截肢手术。笔者采用IIizarov技术[1]治疗创伤后感染性胫骨骨不连18例，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例中男14例，女4例；年龄25～56岁，平均38岁。原始伤均为车祸致胫骨开放性骨折(Ⅱ度5例、Ⅲ度13例)。急诊手术常规清创，行钢板固定3例，髓内钉固定3例，外固定架固定12例。所有病例后期均不同程度出现伤口流脓、皮肤坏死、骨外露、窦道形成且经多次手术治疗。X线及CT检查显示骨折断端呈现吸收，骨质侵蚀样破坏，死骨碎片及髓腔闭塞。

1.2 治疗方法 (1)术前行X线片及CT检查，判断截骨范围，预构外固定架；(2)切除坏死皮肤边缘，延长切口，充分显露病骨范围，取出内固定，清理断端间隙瘢痕及肉芽组织，彻底截除感染骨段；(3)术中注意保护骨断端血运，剥离骨膜不超过周径的1/2～3/4，清创后，胫骨短缩1.5～8 cm，有脓液者行细菌培养及药敏试验，安尔碘液泡洗伤口数分钟，脉冲冲洗器冲洗伤口；(4)C形臂X线机透视监控下安装骨外固定架；(5)术中截除骨段后，对断端间短缩小于2 cm者，腓骨同时予以截短1～2 cm，调节外固定架至骨断端对位对线满意后直接加压。短缩大于2 cm者，胫骨结节下微创截骨，行骨运输治疗。本组应用Orthofix单边外固定架12例，IIizarov环形外固定架6例。疗效标准：采用Paley胫骨骨折疗效评价标准[2]评定。

1.3 结果 所有患者均得到连续跟踪随访，随访时间9个月～6年，平均3.5年；全部病例达到骨性愈合，愈合时间7～11个月，平均8.5个月。疗效：优13例，良4例，优良率94%。手术前后X线片见图1。

图1 感染性胫骨骨不连患者(男，20岁)手术前后X线片

A.术前右胫骨下段骨不连，断端骨质虫蚀样破坏，死骨；B.术后3 d感染骨截除8 cm；C.术后3个月，骨搬运结束，胫骨近端骨矿化中；D.术后11个月，拆架行走1个月；E.术后3年，骨质完全愈合

2 讨 论

感染性骨不连传统的分期治疗方法[3]，首先将一个感染的骨不连伤口变成无菌伤口，然后再行手术处理骨不连，需经多次手术，疗程较长，治疗费用高，患者精神心理受到严重损害，且复发率较高。本组采用Ilizarov技术治疗感染性骨不连，能彻底截除病骨，然后在远离感染灶的干骺端或骨干位置微创截骨，进行骨搬运延长治疗，以重建截除的病骨，最终彻底治愈。其治疗思路是将一个感染性的骨不连转变为无菌性的骨缺损性骨不连，然后单独治疗骨缺损，具体过程包括预构和安装外固定架、创面彻底清创、病骨切除和截骨延长。这种方法完全突破了传统疗法的思路，能够一次性根治感染，尽管造成了医源性缺损，但可以通过骨延长技术解决，复发率明显降低。笔者体会是术前详细了解患者的整个治疗过程，仔细阅片，对病骨切除的范围要有初步预判。术中仔细观察窦道的起源、死骨的分布、感染病骨的侵蚀范围和性状等，然后进行彻底的清创和精确截除感染骨。Ilizarov外固定架和Orthofix外固定架都适合治疗胫骨感染性骨不连，前者为全环式多平面立体加压固定，能有效控制断端间扭转及成角，采用的细针固定方式，固定针弹性好，既减少了经皮针道感染的发生，又降低了应力遮挡率[4]，同时可以矫正小腿和足踝部畸形，术后还可随时调整骨搬运过程中出现的角度偏移。单边外固定架操作相对简单，术后换药和护理也较容易。笔者采用带羟基磷灰石涂层的固定钉，与骨的接触更加紧密牢固，解决了长期固定造成钉道感染和松动的问题。

笔者认为，在外固定架的预构和安装之前，术者需仔细阅片，预判病骨去除的范围和正常骨截断的部位，从而能将外固定器与骨干的处理适配。外固定架结合了内固定和石膏固定的优点，治疗过程中可行膝、踝关节功能锻炼。骨折断端间还可动力加压，有利于骨痂生长、重塑[5]。本组采用骨膜下完全横断截骨的方法，技术要求明显降低，更适合临床推广应用。本术式需要注意几个问题：(1)截骨位置首选干骺端，术后成骨效果好；(2)选择远、近干骺端要参考病骨截除的范围和位置灵活掌握；(3)截骨应选择骨膜下微创截骨，以保持骨膜的完整和保护局部的血供，有利于新生骨血管化再生；(4)术后1周开始延长，每天延长1 mm，分4次进行。

多数感染性胫骨骨不连的患者都同时伴有皮肤软组织的缺损，如果缺损不大，当清创及病骨截除后，局部形成小的空腔，伤口直接缝合，通畅引流。如缝合后仍有少部皮肤缺损，可以在骨延长的一侧用两根克氏针把皮缘与骨干钉在一起，随着骨干延长，皮肤也缓慢延伸，最终覆盖创面。对于皮肤软组织缺损较大的患者，采用局部带蒂皮瓣或肌瓣转移，血运丰富的皮瓣能增加局部组织抗感染能力，技术难度低，成功率高，效果肯定。文根等[6]将皮瓣技术和Ilizarov技术联合使用，明显缩短治疗时间，也能使术者在手术时不用过于担心局部软组织缺损的问题，做到局部创面的彻底清创，同时血运丰富的皮瓣也能运输大量的免疫细胞到达患处以提高牵张骨的成骨能力和增加局部组织抗感染能力。