预防性肠造口患者集束化延续性护理方案的构建研究

苏茜

摘 要 目的：构建集束化延续性护理方案，为预防性肠造口患者实施科学、规范、有效的延续性护理提供依据。方法：遵照循证护理理念，从文献评阅、专家评议、患者意愿调查三方面来制定集束化延续性护理方案。结果：文献评阅筛选出延续性护理元素后，经专家评议及患者意愿调查均为4分及以上的元素为电话随访、自我管理手册应用、造口门诊随访。结论：制定了以造口自我管理手册为导向，以周期性电话随访为主体，以造口专科门诊随访为重要补充的集束化延续性护理方案。

关键词 肠造口 延续性护理 集束化治疗 文献评阅 循证护理

中图分类号：R473.6文獻标识码：A

预防性肠造口是指为缓解肠道压力，避免吻合口瘘的发生，避免肠内容物污染吻合口或瘘口，将肠管提至腹壁，临时作为排泄物的出口。待吻合口愈合或瘘口关闭，肠功能恢复，最终将提至腹壁的肠管还纳入腹腔。在进行直肠癌保肛手术时，愈来愈多术者选择进行预防性肠造口。造口术后极易出现造口狭窄、回缩、造口旁疝、刺激性皮炎等造口并发症，其发病率高达21%，死亡率达1%。美国老年学会2003年将延续性护理定义为患者在不同的地点之间或在同一地点不同水平的卫生保健机构之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和延续性而设计的一系列行为。本研究旨在构建集束化延续性护理方案，为预防性肠造口患者实施科学、规范、有效的延续性护理提供依据。

1材料与方法

遵照循证护理理念，本研究从文献评阅、专家评议、患者意愿调查三方面来制定集束化延续性护理方案。

1.1文献评阅

1.1.1文献纳入标准

（1）研究设计类型。延续性护理对肠造口患者健康结局影响的随机对照试验，无论是否采用盲法或分配隐藏。

（2）研究对象。确诊为直肠癌，并首次行肠造口的患者。

（3）干预措施。对照组患者接受医院常规护理;干预组在常规护理的基础上，患者接受出院后的电话随访、家庭访视、门诊随访、手册应用、信息化随访等延续性护理。

（4）结局指标。健康结局指标包括生命质量、自我效能、自我护理、造口并发症、满意度。

1.1.2文献排除标准

（1）研究对象为尿路造口患者的研究。（2）研究对象为实验动物的研究。（3）以相同语言重复发表，或以不同语言重复发表的研究。（4）数据不完整、信息不全的研究。（5）未设立对照的临床试验研究。

1.1.3检索策略

检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中国期刊全文数据库、万方学术期刊全文数据库、维普中文期刊数据库。中文检索词：“延续性护理 OR 延续护理 OR 延伸护理 OR 家庭护理OR 社区护理 OR 电话随访/回访 OR 家庭访视 OR 院外护理” AND “肠造口”，英文检索词：“Continuity of nursing/care  OR continuous nursing/care OR continuing nursing/care OR transitional nursing/care” OR “Family Caregiving” OR “follow-up care/nursing” OR “care/nursing after discharge” “post-discharge nursing/care” “telephone” OR “home/family visit” OR “telenursing/ telecare” OR “handbook” AND “ostom* OR stoma* OR ileostom* OR colostom* OR enterostom*”。检索年限：2000年1月-2014年12月。采用主题词与自由词结合的方式检索，经反复预检确定，手工检索为辅助，必要时追查纳入文献的参考文献。

1.1.4文献质量评价

本研究由2名研究者根据文献类型、研究对象及干预措施等独立浏览文献标题和摘要，有至少1名研究者认为该文献有必要纳入，则进一步索要该文献的全文。2名研究者在纳入文献全文的基础上独立进行文献评阅，对有争议的结果交由第三方仲裁。采用Cochrane手册5.1.0版中RCT质量评价标准，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚和其他偏倚6项对纳入文献的偏倚风险进行评价。如果所有评价标准均完全满足，则该研究存在低度偏倚风险（A级）;如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，即不清楚，则该研究存在中度偏倚风险（B级）;如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，即未采用或不正确，则该研究存在高度偏倚风险（C级）。

1.2专家评议

（1）专家纳入标准。采用目的抽样选取5名专家，专家入选的标准为：①具有造口治疗师认证;②本科及以上学历;③副高及以上职称;④从事临床造口护理十年以上;⑤具有延续性护理相关经验。

（2）专家情况调查。调查专家的基本情况，包括性别、年龄、职称、学历、工作年限。

（3）专家评议调查。请专家就文献评阅筛选出来的延续性护理元素的实用性与可行性进行评价，并请专家对评分的原因作出说明。采用1-5级评分，1分=很不实用/很不可行，2分=不实用/不可行，3分=一般，4分=实用/可行，5分=很实用/很可行。总评为实用性与可行性的平均分。

1.3患者意愿调查

（1）调查对象。采用便利抽样法，抽取广州市5所三级甲等医院共20例预防性肠造口患者。纳入标准：①临床病理学确诊为原发性直肠癌;②行经腹直肠前切并行预防性肠造口术;③预期生存期≥1年;④年龄≥18周岁;⑤小学及以上受教育程度;⑥ADL（日常生活活动能力）自理，即用Barthel指数评定量表评分为100分;排除标准：①存在精神疾病、意识障碍和沟通障碍;②有其他危及生命的疾病，如器官衰竭、严重心血管疾病等;③有远处转移者;④酒精或药物滥用。

（2）調查工具。采用自编调查表调查预防性肠造口患者对接受延续性护理的意愿程度。调查表包括6个条目，采用Likert 5级评分法，依据患者的主观判断和感受评分，按照非常不愿意、不愿意、中立、愿意、非常愿意，分别赋1-5分，分数越高代表意愿程度越高。

（3）调查方法。向患者介绍调查的目的及意义，以自愿参与为前提。让患者自行评分，调查时间控制在10分钟之内。

文献评阅筛选出延续性护理元素后，经专家评议及患者意愿评价均为4分及以上的元素方可作为集束化延续性护理方案的元素之一。

2结果

2.1文献评阅结果

初检得文献394篇，经阅读文题和摘要后去除350篇，进一步阅读全文后去除研究对象为尿路造口的文献1篇，题目不同但研究内容相同、作者相同的文献4篇，以中英文两种形式发表在不同刊物、研究内容相同、作者相同的文献1篇，研究内容为围手术期临床试验的文献5篇，研究类型不是临床研究的文献7篇，研究设计未设立对照组的文献14篇。最终有12篇文献入选，研究质量等级均为B级。其中包含的延续性护理元素有“电话随访”、“家庭访视”、“造口门诊随访”、“自我管理手册应用”、“病友联谊会”、“信息化随访”。其中信息化随访包括通过各种网络社交工具，如网站、QQ、微信、微博、电子邮件等形式的随访。

2.2专家评议结果

专家对初入选6个延续性护理元素的评价详见表1，最终总评4分及以上的元素包括电话随访、自我管理手册应用、造口门诊随访（见表1）。

2.3患者意愿调查结果

（1）患者基本情况。被调查患者男12人（60%），女8人（40%）;年龄18-44岁2人（10%），45-64岁7人（35%），65岁以上11人（55%）小学及以下文化程度6人（30%），中学或中专8人（40%），大专及以上6人（30%）;城镇11人（55%），农村9人（45%）;有稳定工作9人（45%），无稳定工作11人（55%）。

（2）患者意愿。患者对电话随访、家庭访视、造口专科门诊随访、造口自我护理手册的应用意愿程度较高，评分为4分以上。患者对各种延续性护理的意愿及接受程度结果详见表2。

文献评阅筛选出延续性护理元素后，经专家评议及患者意愿调查均为4分及以上的元素为电话随访、造口自我管理手册的应用、造口门诊随访。

3讨论

（1）以造口自我管理手册应用为导向。本研究表明，管理手册是可取的延续性护理措施之一。在住院期间发放造口自我管理手册，规范出院指导等有利于患者及（下转第289页）（上接第285页）其主要照顾者对造口护理知识与技能的掌握，也利于造口患者及其主要照顾者共同参与造口护理全过程，为患者提供了信息支持和心理支持。自我管理手册的应用便携、实用、成本低，值得推广。

（2）以周期性电话随访为主体。本研究表明，电话随访是可取的延续性护理措施之一。通过电话随访进行延续性护理能够在一定程度上提高患者的生命质量、自我效能和满意度。由护士引导的电话随访因其经济、方便、高效，现已成为国内外较常用的一种延续性护理形式。提示今后的临床工作中，应保障造口术后患者能获取电话随访的延续性护理服务。

（3）以造口门诊随访为重要补充。本研究表明，造口门诊是可取的延续性护理措施之一。造口专科护理门诊的开设具有较大的社会效益，减轻了住院医生和初级保健医生的工作量，并在满足患者及时就医、提高患者满意度、降低医疗费用等方面具有较明显的优势。广州几乎所有的三甲医院胃肠外科均配备较充沛的造口治疗师或造口专科护士，不少三甲医院开设了以造口治疗师坐诊的造口专科门诊。因此，除使用电话随访外，还应以造口专科门诊随访作为延续性护理的重要补充。

4小结

结合广州造口医疗与护理的实情，体现广州造口医疗与护理的优势与特色，最终明确了以造口自我管理手册应用为导向，以电话随访为主体，以造口专科门诊随访为重要补充的预防性肠造口集束化延续性护理方案。

参考文献

[1] 刘坤，赵任.预防性造口在中低位直肠癌保肛手术的应用[J].中国实用外科杂志，2014（09）：903-905.

[2] Thoker，M.&I.Wani&F.Q.Parray，etal.Role of diversion ileostomy in low rectal cancer： a randomized controlled trial[J].Int J Surg，2014，12（09）：945-951.

[3] de Miguel，V.M.&E.F.Jimenez&C.A.Parajo.Current status of the prevention and treatment of stoma complications. A narrative review[J].Cir Esp，2014，92（03）：149-156.

[4] Perez，D.L.&M.M.Garcia&A.N.Caceres，etal.Morbidity and mortality of temporary diverting ileostomies in rectal cancer surgery[J].Cir Esp，2014，92（09）：604-608.

[5] Coleman，E.A.&C.Boult.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc，2003，51（04）：556-557.

[6] 李蕾，魏清风，郑晓玲等.延续护理对我国Miles术后造口患者生活质量影响的系统评价[J].重庆医科大学学报，2015（11）：1450-1453.

[7] Zhang，J.E.&F.K.Wong&L.M.You，etal.Effects of enterostomal nurse telephone follow-up on postoperative adjustment of  discharged colostomy patients[J].Cancer Nurs，2013，36（06）：419-428.

[8] Perrin A. Development of a nurse-led ileo-anal pouch clinic[J].Br J Nurs，2005，14（16）：S21-S24.