超声引导下胸神经阻滞用于乳腺癌根治术后镇痛效果分析

徐锃臖，郭 鹏，宫尚珍，万凌峰

(绍兴市中心医院，浙江 绍兴 312030)

乳腺癌是临床上最常见的女性恶性肿瘤之一[1]。近年来，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势[2]。乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的首选治疗方案，该手术方式需彻底清除病灶并对淋巴结进行清扫，创伤面积大，操作范围广，以至于术后切口疼痛剧烈。超声引导下神经阻滞是一种可视化及无创便捷的技术[3]，能显示局部组织的解剖结构，对麻醉穿刺针的进针方向、深度起到引导作用，减少麻醉并发症的发生。本文通过对比2种不同方法的神经阻滞对乳腺癌根治术后疼痛的镇痛效果并予以分析，旨在寻找乳腺癌根治术的最佳镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2019年1月间收治的60例接受乳腺癌根治术患者，按入院的顺序编号，随机数字表法分为观察组和对照组各30人。排除标准：阻滞部位感染者；局麻药及麻醉药过敏者；有出血倾向者；严重肝肾功能障碍者；合并严重的心肺器官疾病；合并精神类疾病患者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法

所有患者入室后接常规心电监护，予以局麻下行患侧的对侧桡动脉穿刺置管测血压，监测MAP、HR、SPO2、PetCO2、BIS。实验组在B超引导下采用Blanco等提出的改良胸神经阻滞Ⅱ[4]。患者取仰卧位，在第3和第4肋水平，予0.5%罗哌卡因 25mL注射于胸小肌和其深面的前锯肌之间，并予0.5%罗哌卡因15mL注射于胸大肌与胸小肌之间；对照组采用胸椎旁神经阻滞。患者取坐位，于T3椎旁间隙内注射0.5%罗哌卡因25mL。所有患者完成患侧超声引导下神经阻滞操作后观察20min(所有神经阻滞操作都由同一名麻醉医生在超声引导下操作完成)，并由另一名麻醉医师用针刺方法沿前胸区T1-T8测定，确定神经阻滞平面范围，记录患侧痛觉减退的节段数。若阻滞成功，2组患者给予相同方案麻醉诱导：依次静脉注射咪唑安定0.03mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，异丙酚 2mg/kg，维库溴铵 0.1mg/kg，待肌松完全、BIS值降至40～50时，置入喉罩，调整合适位置后接呼吸机行间歇正压通气，设定氧流量2L/min，VT 8～10mL/kg，RR 12～14次/分，吸呼比1:2。麻醉维持：七氟烷2%～3%持续吸入，瑞芬太尼1～2μg/(kg·min)，间断给予舒芬太尼和维库溴铵，维持BIS在40～50，PetCO2维持35～40mmHg。手术结束，开始缝皮时停止使用七氟烷和瑞芬太尼。

术后都配制静脉止痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+阿扎司琼20mg，以0.9%生理盐水配制成150mL，设置止痛泵为首剂量5mL，维持3mL/h，自控量3mL，锁定15min按一次。

1.3 观察指标

统计乳腺癌术后2h(A1)、术后4h(A2)、术后6h(A3)、术后8h(A4)、术后12h(A5)各时点的VAS疼痛评分情况(所有疼痛评分评估都由同一名麻醉医生完成)，嘱患者患侧手臂外展运动，取其活动时VAS评分。VAS评分标准为0～10分，其中0分为无痛，10分为剧痛；术后镇痛持续时间，术后止痛泵有效按压次数，术后恶心呕吐的病例数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组手术时间

2组患者均一次性完成神经阻滞。观察组手术时间为(93.40±9.50)min，对照组(88.07±9.76)min，2组手术时间差异有统计学意义(t=2.145，P=0.036)

2.2 2组患者术后不同时间VAS

经莫奇来球形度检验，W=0.869，P=0.540；经重复测量方差分析，结果显示不同时间点、组间的VAS评分存在差异，且时间与组间存在交互效应。见表2。

表2 时间因素主效应及时间因素与分组因素交互效应的方差分析结果

分析重复测量数据的简单效应，结果显示，观察组A1、A2、A3、A4时点的VAS值低于对照组(P<0.05)，但A5时点的VAS值组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后各时间点VAS评分的简单效应分析分)

线性趋势分析表明，VAS值在不同时点(F=169.052，P<0.001)和时点×组间(F=6.762，P=0.012)上呈明显线性趋势。以上重复测量方差分析结果表明，VAS值随时间延长而逐渐上升，表现为：在A1～A4时点上，观察组低于对照组，在A5时点上组间无差异(P>0.05)。

2.3 术后镇痛持续时间、止痛泵有效按压次数和术后恶心呕吐次数

观察组麻醉术后镇痛时间(361.97±56.87)min，术后止痛泵有效按压次数(1.63±0.81)次，术后恶心呕吐3次；对照组麻醉术后镇痛时间(226.13±48.04)min，术后止痛泵有效按压次数(3.13±1.20)次，术后恶心呕吐4次。观察组术后恶心发生率与对照组无明显差异(χ2= 0.162，P= 0.688)；但观察组相比对照组，术后镇痛持续时间延长(t=9.994，P<0.001)，术后止痛泵有效按压次数减少(t=-5.691，P<0.001)。

3 讨论

本组研究发现，在分别对2组患者采取不同的神经阻滞方法之后，所取得的镇痛效果存在明显差异。观察组患者在接受胸神经阻滞之后，其A1、A2、A3和A4时间点的VAS评分低于对照组，特别是A3时间点最明显。这一结果证明，乳腺癌根治术患者在接受胸神经阻滞后，其间VAS疼痛评分在罗哌卡因起效时间内变化幅度不大，且被控制在理想的镇痛范围内。而相比之下，对照组患者接受胸旁神经阻滞后，其VAS评分出现了明显的波动，且评分水平较高，证明患者术后有较明显的疼痛刺激。

本组研究结果表明，观察组患者的镇痛持续时间要明显长于对照组，止痛泵有效按压次数要少于对照组。可能原因为混合性的周围神经或者神经干由多股神经外膜包绕的神经而成，当局麻药扩散至周围神经时，局麻药根据浓度梯度从神经外部向中心扩散。若神经周围局麻药的剂量和浓度足够，局麻药会向中心扩散从而阻滞深部的神经纤维，小剂量、低浓度的局麻药仅能阻滞纤细且敏感的中枢神经纤维。因此，同等浓度的罗派卡因对于不同神经粗细且敏感性不同的神经阻滞表现不同[5]，故胸神经的阻滞持续时间相比于胸椎旁神经阻滞较长，超声引导下胸神经阻滞具有满意的临床应用效果。其次，胸神经阻滞时，由于麻醉药物分别向头侧及脚侧两端扩散，可以产生多个节段的感觉平面阻滞[6]，相比于胸椎旁神经的单间隙注射所阻滞的范围更广，镇痛效果更理想。再次，借助超声引导技术，更准确地将药物注射到目标间隙，以避免盲探穿刺引起的血管神经等损伤，神经得到充分的浸润麻醉。

综上所述，超声引导下的胸神经阻滞与胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术中都有神经阻滞效果，但超声引导下的胸神经阻滞更具优越性，可以满足乳腺癌患者术后镇痛的要求，有望成为未来临床乳腺癌根治术镇痛的首选方法。