胆总管结石多次复发的危险因素分析

石玉琪，张慧娴，蒋岚，张煜，王超

（苏州大学附属第一医院 消化内科，江苏 苏州 215006）

胆系结石在我国是胆道系统的常见病、多发病。近年来，随着内镜技术的不断革新，绝大多数胆总管结石都能通过内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石治愈。但胆总管结石取石术后结石复发仍是困扰临床医生的主要问题。本文回顾性分析2010年以来本院消化内科收治的复发性胆总管结石患者的基本资料，初步探究胆总管结石多次复发的危险因素，旨在为临床实践提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2015年12月本院消化内科收治的复发性胆总管结石患者73例，年龄18～92岁，平均（63.28±14.12）岁；男41例，女32例。其中，单次复发56例，多次（≥2次）复发17例。17例多次复发患者中，男9例，女8例，平均（62.11±16.10）岁，＜ 60岁7例，≥60岁10例；体质指数（body mess index，BMI）＜25 kg/m29例，≥25 kg/m28例；血清胆固醇升高3例，正常14例；14例复发2次，2例复发3次，1例复发10次。56例单次复发患者中，男32例，女 24例，平均（63.64±13.61）岁；＜ 60岁20例，≥60岁36例；BMI ＜ 25 kg/m237例，≥25 kg/m219例；血清胆固醇升高12例，正常44例。73例复发性胆总管结石患者临床资料见表1。

纳入标准：①患者曾经经腹部B超、腹部CT或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）确诊胆总管结石，且通过外科胆总管切开取石或ERCP+括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治疗成功；②首次取石术后规律门诊复诊，复发患者经ERCP确诊并再次取石。排除标准：①因严重性心、肺等器官功能疾病不能耐受ERCP手术者；②失访或材料不完整者。所有患者都自愿接受调查并签署知情同意书。

1.2 方法

入院后采集详细病史，了解患者年龄、性别、BMI、胆囊切除术史及胆道手术史，术前常规查血常规、尿常规和生化指标，常规ERCP术前准备。ERCP：进镜至十二指肠乳头时，观察乳头形态、有无憩室，插管成功后留取胆汁送检培养，随后注射造影剂，观察胆管形态，测量水平位胆管与水平线之间的夹角，即：胆总管夹角；结石巨大者碎石后行第二次取石。再次造影证实无结石残留后放置鼻胆管1根。术中记录结石的数量、大小和胆总管直径、有无乳头旁憩室；术后常规护理，监测淀粉酶、血常规和生化指标，观察患者有无发热、腹痛，观察鼻胆管引流液性状，记录有无ERCP相关胰腺炎、出血等并发症。

表1 73例复发性胆总管结石患者临床资料Table 1 Clinical data of 73 patients with recurrent common bile duct stones

1.3 随访

随访3～7年。患者首次取石后1、3和6个月门诊复诊，此后每年行血生化、腹部B超检查各至少1次。出现黄疸、腹痛等症状及时入院行肝功能、腹部B超等检查，提示结石复发者行ERCP检查并取石治疗。取石术后至少6个月胆总管再次出现结石者视为复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验，危险因素使用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多次复发组与单次复发组临床因素比较

两组患者胆总管结石大小、数量、乳头旁憩室、胆道切开手术史、胆管炎、住院时间、机械碎石比例、操作时间和并发症等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组胆总管直径、胆囊切除术史和胆总管夹角＜45°的发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 多次复发因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，相对于单次复发患者，胆囊切除史（OR^=31.319，95%CI：1.71～573.58，P=0.020）、胆总管夹角 ＜45°（OR^=22.722，95%CI：1.54～335.70，P=0.023）为结石多次复发的危险因素。见表3。

表2 多次复发组与单次复发组临床因素比较Table 2 Comparison of clinical factors between multiple recurrence group and single recurrence group

表3 临床因素与胆总管结石多次复发的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of clinical factors and multiple recurrence of common bile duct stones

3 讨论

结石复发是胆总管结石取石术后面临的主要问题。原发结石完全清除后至少6个月再次出现结石视为复发[1]。有文献[2]报道，胆总管结石复发概率为5.0%～20.0%。结石复发的机制尚不完全明确。既往文献[3-11]表明，年龄、肥胖、胆道手术史、胆道感染、结石数量及大小、十二指肠乳头旁憩室和胆总管扩张等因素都与胆总管结石的复发有关，其多次反复发作，给临床工作带来了诸多挑战。

本研究提示，胆囊切除术史与胆总管结石多次复发有关。Logistic回归分析表明，多次复发组胆囊切除术史为胆总管结石多次复发的独立危险因素；多次复发的17例患者，16例曾行胆囊切除术，比例远高于单次复发组，与文献[11-12]报道一致。胆囊切除与结石复发的关系被国内外学者广泛研究，多数认为EST术前行胆囊切除术与结石复发有关。胆囊切除术后胆道失去了原有的胆囊排泌、冲洗功能，患者Oddi括约肌基础压降低，胆道逆行感染的发生率上升。现在临床上较普遍认为，胆总管结石伴胆囊结石者内镜清除胆总管结石后应尽早切除胆囊，降低结石复发率，但单纯胆总管结石患者是否应该保留胆囊仍有待进一步证实[13]。有研究[14]发现，胆总管结石合并胆囊结石患者行胆囊切除术联合ERCP治疗后，合并十二指肠乳头旁憩室、胆总管扩张、高胆固醇血症的患者其胆总管结石的复发风险较高。

SEO等[15]和王雷鸣等[16]认为，胆总管夹角较小的患者更易复发结石。本研究中，胆总管夹角＜45°也被认为与胆总管结石多次复发有关。STRNAD等[17]测量胆总管弯曲段与水平面的夹角，并将其定义为胆总管夹角，认为胆总管夹角＜45°容易导致慢性胆汁淤积，且增加取石难度，易复发结石。

本研究表明，单次复发组与多次复发组胆总管直径差异具有统计学意义。胆总管扩张是目前较为公认的结石复发的危险因素[6]。但本研究多因素Logistic回归分析结果显示：P=0.275，尚不足以成为复发的独立危险因素。本研究将多次复发组同单次复发对比，故与周玮等[18]研究结果不一致。两组患者胆总管结石大小、数量、乳头旁憩室、胆道切开手术史、胆管炎、住院时间、机械碎石比例、操作时间和并发症等指标也未发现明显差异。这些因素虽然在本研究中差异无统计学意义，但不能否定其与胆总管结石多次复发的关系，可能与纳入例数有限有关。此外，上述因素相对于未复发组可能差异有统计学意义，在今后仍需扩大样本量进一步研究、证实。

结石多次复发在临床上是较为有意义的课题，其危险因素目前尚无统一定论，且大多为回顾性研究。在今后的临床工作中，可开展前瞻性、多中心的研究来进一步分析，识别这类患者的危险因素，以预防和治疗结石的复发。