交替进镜法在经鼻肠梗阻导管置入术中的应用

杨屹，孟小芬，李华，张迪，吴涛，陈熹

（西安交通大学第二附属医院 普通外科，陕西 西安 710004）

目前，胃镜下经鼻肠梗阻导管置入术是临床上治疗肠梗阻比较常用和有效的方法之一，能明显提高肠梗阻这一常见外科急腹症的手术治愈率，减少医疗风险及费用，加速患者康复[1]。传统置入法分为经鼻肠梗阻导管透视下插入法和经鼻肠梗阻导管内镜下插入法两种[2]。患者在置管过程中存在舒适度低、耐受性差、导管置入困难、易脱出和患者需接触放射线照射等缺陷。笔者经反复摸索提出的应用交替进镜置管法，不仅缩短了置管时间，减轻患者的不适，降低脱管率，还避免不必要的放射线照射，临床效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2018年1月在西安交通大学第二附属医院普外科拟行经鼻肠梗阻导管置入术的肠梗阻患者60例，按随机数字量表分为实验组和对照组，每组各30例。实验组患者年龄18～80岁，平均58.4岁，对照组患者年龄20～74岁，平均60.2岁，两组患者的性别和年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实验组患者应用交替进镜法置管，对照组患者采用传统的经鼻肠梗阻导管内镜下插入法。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书，符合临床试验要求。

1.2 方法

本研究选用的经鼻肠梗阻导管是由库利艾特国际贸易（大连）有限公司生产。

1.2.1 实验组应用交替进镜法置管。内镜医师先经鼻腔置入肠梗阻导管至胃内（带导丝），长度约50～60 cm，再经口腔下进胃镜，胃镜监视确定导管进入方向，间断交替置入导管及胃镜，必要时利用镜身摆动调整导管方向使之置入并通过幽门。然后，胃镜沿导管通过幽门，胃镜监视下缓慢交替推进胃镜及导管，直至导管经过十二指肠降部以下，前气囊注水15 ml后，固定导管，撤出胃镜，再缓慢撤出导丝。

1.2.2 对照组采用传统的经鼻肠梗阻导管内镜下插入法[3]。助手在导管的前导子后、后球囊前或/和后球囊后分别用手术线打绳结，不要过紧或过松。内镜医师先经鼻腔置入肠梗阻导管至胃内（带导丝），再经口腔进胃镜。助手用活检钳夹住事先打好的线头送导管过幽门，当最后线头送过幽门时，前端水囊已过十二指肠悬韧带。水囊注水15 ml后，先撤胃镜，X线下观察肠梗阻导管位置，确认位置正确后慢慢撤出导丝。

1.3 观察指标

记录两组患者一次性置管成功率、置管时间、脱管率及耐受性评分。医师记录置管过程中不良反应情况，包括：恶心、腹胀和腹痛等，并进行评分（0分：无不适；1分：轻度不适；2分：中度不适；3分：重度不适）；置管后填写置管过程中感受问卷（0分：无不适；1分：轻度不适；2分：可耐受；3分：不能耐受）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组中29例患者一次性置管成功，对照组中21例患者一次性置管成功，实验组的成功率为96.67%，明显高于对照组的70.00%，实验组和对照组一次性置管成功率差异有统计学意义。实验组置管所用时间为（15.00±5.25）min，明显少于对照组（19.45±6.75）min；实验组脱管0例，明显低于对照组3例，实验组耐受性评分为（1.25±0.05）分，明显低于对照组（1.85±0.60）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

附表 两组患者一次性置管成功率、置管时间、脱管及耐受性评分比较Attached table Comparison of success rate of one-time catheterization, catheterization time, tube knockout and tolerance scores between the two groups

3 讨论

肠梗阻是指任何原因引起的肠内容物在肠道发生通过障碍的疾病。它不仅会使肠管功能上和形态上发生变化，还可导致体液和电解质的丢失，肠壁循环障碍、坏死和继发感染，是常见的普通外科急腹症之一，严重的可致毒血症、休克，甚至危及患者的生命[4-5]。

天津市南开医院进行了国内外最大规模的肠梗阻病例统计研究，纳入病例5 923例，粘连性肠梗阻始终占据发病原因的第一位（58.30%）[6]。腹部多次手术、腹腔炎症、子宫内膜异位症、腹腔结核、腹茧症和炎性肠病等疾病本身就会导致腹腔广泛而致密的粘连，而且腹部放射和腹腔内化疗引起的复杂性肠梗阻也逐步增加。外科医师不论是主动或被动介入上述病种的手术治疗，因为没有周密的术前准备，传统的粘连松解术或/和局部小肠切除术不仅无法解决术后粘连性肠梗阻再发的难题，而且连实际手术操作都无法实施，术中操作和术式选择都十分困难，小肠内置管排列术是唯一的选择。恰当的小肠内置管排列术的治愈率超过95.00%，而且需要再次手术治疗的粘连性肠梗阻很少出现[7]。

肿瘤引起的肠梗阻占据发病原因第二位（32.00%）。随着腹腔恶性肿瘤发病率的上升，接受放射性治疗的病例也明显增加，继而造成放射性肠炎（radiation enteritis，RE）日益增多，逐步成为临床常见病。外科医师面临的主要难题是RE造成的肠梗阻、肠穿孔和消化道出血等，其发生率在5.00%～10.00%。RE的主要外科并发症以肠梗阻、术后肠瘘为主[8]，占外科并发症的30.00%以上。

由于复杂手术及复杂肠梗阻越来越多，术后早期炎性肠梗阻较常见，其表现为术后早期（30 d之内）胃肠道功能恢复后又出现肠梗阻症状和影像学相关诊断指标等。尤其肠梗阻术后再次出现梗阻对于外科医生耐心及手术决断都是巨大考验。尹路等[9]于1998年最先在国内报道术后早期炎性肠梗阻，机制尚不清楚，一般认为其与手术操作导致小肠浆膜受损有关，会诱发正常的纤溶系统平衡被破坏，而间皮细胞释放大量纤维蛋白原形成严重粘连，主要病理改变为肠壁的炎性水肿和广泛的渗出、粘连。张楠等[6]观察报道，肠梗阻与手术类型和对小肠的密切操作有关，尤其是使用小肠粘连松解术的病例，术后出现肠梗阻的情况占总体的53.50%。

有效、充分的胃肠减压是治疗肠梗阻公认的主要措施之一。普通的鼻胃管较短，只能到达患者胃体中部，对肠腔梗阻近端积留的气体、液体不能直接抽吸，难以达到理想的减压效果[10]。经鼻肠梗阻导管前端的前导子由硅胶和5粒小钢球构成，可以随着肠蠕动而向梗阻部位移行，直接抽吸梗阻近端肠管内的积气和积液，对梗阻近端肠管具有全程引流减压作用，能快速缓解肠梗阻患者腹痛、腹胀的症状。姚宏伟等[11]研究报道了23例用普通鼻胃管减压保守治疗无效的粘连性肠梗阻患者，在置入经鼻型肠梗阻导管3～12 d后，全部患者的肠梗阻症状均得到明显缓解，取得满意的疗效。结合腹部平片及通过向肠梗阻导管注射造影剂，有助于判断梗阻具体部位及是否为完全梗阻，即使是完全梗阻，也有利于早期判断是否应行手术治疗，从而减少肠坏死等并发症。肠梗阻导管减压治疗能有效减轻梗阻以上的小肠扩张和水肿，减少术中的污染，并利于行粘连松解和手术吻合，更利于腹腔镜手术环境，为手术解决梗阻提供有利条件。对于粘连严重和反复粘连的肠梗阻，不仅可利用肠导管在术前进行减压，还可在术中进行肠排列[12]，对于有肠切除、吻合及行肠道准备的患者，则有效地避免了术后肠瘘及梗阻复发风险。因此，肠梗阻导管减压治疗成为目前治疗肠梗阻常用、有效的方法之一，得到了临床医生的高度重视及广泛应用。

传统经鼻肠梗阻导管置入法需用活检钳送管，需内镜医师及助手密切配合。活检钳较直且硬，易导致胃窦黏膜损伤，部分患者会明显感觉不适，加之这部分患者往往伴随精神紧张，导致肌肉收缩，使置管过程不顺利，置管时间延长，置管后还需X线下观察肠梗阻导管位置，使患者往返检查时间及接触放射线次数增加。由于置入长度较短，易脱出，甚至置管失败，降低了一次性置管成功率。因此，改进导管置入方法、减轻患者不适及并发症尤为重要[13]。也有文献[14]报道了经鼻胃镜行肠梗阻导管置入，但由于技术受限，开展经鼻胃镜单位相对较少，并且退镜及退导丝较传统经鼻肠梗阻导管置入法未见明显优势，此次研究未另行作对比研究。

临床工作中随着治疗病例数的增加，累积了丰富经验，逐步采用交替进镜法置管。胃镜监视确定导管进入方向，间断交替置入导管及胃镜，必要时利用镜身摆动调整导管方向使之置入并通过幽门，然后胃镜沿导管通过幽门，胃镜监视下缓慢交替推进胃镜及导管，且内镜医师不需要同助手密切配合，更有利精确胃镜操作，能更好把握时机，避免活检钳对黏膜的损伤，减少对患者的操作刺激，降低心血管不良反应发生率[15]。在胃镜监视下，肠梗阻导管后球囊经过十二指肠降部以下，根据以往经验，在前气囊绝大部分越过十二指肠悬韧带进入空肠起始部以下位置后，此时可缓慢持续推进肠梗阻导管，较易向远端空肠置入，一般可达距门齿120 cm，通过注入及抽吸盐水还可进一步深入，肠梗阻导管脱出可能性低，基本不需X线下观察肠梗阻导管位置，避免患者往返检查及接触放射线，有效减少人力、物力，缩短置管时间，降低脱管率，增加患者耐受性，且一次性置管成功率高。本研究结果显示，实验组中有29例患者一次性置管成功，对照组中21例患者一次性置管成功，实验组的成功率为96.67%，明显高于对照组成功率70.00%，两组患者一次性置管成功率差异有统计学意义。实验组置管所用时间为（15.00±5.25）min，明显少于对照组（19.45±6.75）min；实验组脱管0例，明显低于对照组3例，实验组耐受性评分为（1.25±0.05）分，明显低于对照组（1.85±0.60）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，交替进镜法在经鼻肠梗阻导管置入术中的应用，能明显降低操作难度及减少操作时间，减轻患者置管不适，减少黏膜损伤，避免接触X线，使用安全、方便、可靠，且效果显著，值得临床推广应用。