徐志瑛治疗咳嗽四季用药规律分析研究

王新华 何以蓓 徐志瑛（指导）

1.永康市中医院中医科 浙江，永康 321300 2.浙江省中医院徐志瑛名中医工作室

咳嗽是呼吸系统中最常见的临床症状，可见于多种临床疾患[1]。中医认为，咳嗽按病因可以分为外感、内伤两种。外感常由气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，所以《河间六书》就提到：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽。”[2]我国传统的四季，以二十四节气中的四立为四季的起始点[3]，由于四季的气候不同，其气候变动导致的外感邪气亦各有区别，从而可能影响具体临床用药。

徐志瑛是我国第三批、第五批国家级名老中医专家学术经验继承指导老师、浙江省国医名师。在五十余年的临床、教学、科研中博采众长，融汇中西，对内科危急重症、疑难杂症治验丰富，尤其擅长呼吸系统疾病的诊治。本研究用现代数据分析技术对不同季节收集的咳嗽医案进行挖掘，以期对徐志瑛诊治咳嗽的用药规律进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年1月到2015年12月期间就诊患者的医案为研究对象，共纳入病案981例。

1.2 纳入标准 符合《咳嗽的诊断与治疗指南》[4]的诊断标准，且胸部X片检查无明显异常。

1.3 排除标准 ①不符合诊断标准，咳嗽由其他肺系疾病引起。②合并其他系统疾病，影响咳嗽的诊疗方案实施。③治疗处方信息不全或过于简单。④不是单纯中药汤剂治疗。⑤治疗后未见明显疗效。

1.4 数据采集 从徐志瑛医案数据库中将数据导出到Excel，内容包括就诊日期、门诊号、性别、姓名、年龄、疾病名、药物名称。本研究按传统节气的时间规律选取立春为2月4日、立夏为5月6日、立秋为8月8日、立冬为11月7日，作为四季的分界点。分别采集得到病案春季183例，夏季243例，秋季263例，冬季292例。

1.5 数据处理 将Excel数据导入SPSS modeler 18，运用SPSS modeler 18对数据预处理，进行数据审核后确定数据属性，并运用标志节点对药物名称字段进行处理，把药物名称变量创建为多个标志字段变量，新变量的值出现为T，不出现为F。

1.6 数据统计分析 运用Excel对处方药物进行频次计数分析，运用SPSS modeler 18观察高频药物之间的关联关系。

2 结果

2.1 处方药物频次统计 运用Excel分别对四季的病案进行药物统计后发现，四季用药频次的前四种均为金荞麦、米仁、桑白皮、炒黄芩，其后则根据季节不同有所差异。如鱼脑石、阳春砂、鲜芦根、望春花、桑椹子、空沙参、金钱草、草果仁、苍术、苍耳子春季多用，白芥子、淡豆豉、鹅不食草、金钱草、射干、天花粉、鲜芦根、乌元参、阳春砂、枳壳夏季多用，太子参、生白术、木蝴蝶、柏子仁秋季多用，白芷、百合、苍耳子、淡竹叶、地骨皮、干芦根、钩藤、空沙参、桑椹子、生白术、望春花、夏枯草、仙灵脾、附子、鱼脑石、制胆星在冬季多用，附子夏季少用，寒水石冬季相对少用。见表1。

2.2 高频药物网络图 运用SPSS modeler 18对数据预处理并对高频药物设为标志处理后运用图形中的网络图分别对四季病案中的高频药物进行观察。因四个季节前四种药物相同，为更好体现四季差异，高频药物的观察选取四季用药频次的前5～50种药物，结果发现该区间的四季关联药物有其一致性，主要由桃仁、射干、寒水石、地肤子、冬瓜子、苏梗、苏木、皂角刺、浮海石、浙贝、桔梗为核心药物。春季以桃仁、寒水石、浙贝、冬瓜子、桔梗、浮海石为强链接，夏季以射干、寒水石、浙贝、浮海石、苏梗、苏木为强链接，秋季以桃仁、寒水石、皂角刺、桔梗、地肤子、浙贝、苏梗、苏木、生白术、防风为强链接，冬季以桃仁、干芦根、冬瓜子、寒水石、皂角刺、浙贝、浮海石、苏梗、苏木、生白术、防风为强链接。见图1～图4。

表1 四季用药频次前20种

图1 春季高频药物网络图

图2 夏季高频药物网络图

图3 秋季高频药物网络图

图4 冬季高频药物网络图

3 讨论

3.1 核心药物 从981例数据研究分析结果发现，咳嗽一症一年四季均可发生，是临床的常见病，而患者大多已转成慢性咳嗽，但又往往外感与内伤夹杂，所以从症状来分析四季有关的特点不是特别明显。从药物中可以看到，四季使用的高频药物在频次前四位为金荞麦、米仁、桑白皮、炒黄芩。由于病者的症状差异如痰色、粘稠、舌质与苔、脉象等，所以在关联分析的网络图中可看出由桃仁、射干、寒水石、地肤子、冬瓜子、苏梗、苏木、皂角刺、浮海石、浙贝母、桔梗为核心药物。从这些药物来分析，都起到清肺祛痰、宽胸理气、活血软坚的作用。

3.2 有所侧重 根据频次统计分析可以发现徐师四季用药有所侧重，如春季常用祛湿通窍、清利肝胆、养阴滋肾。春以风邪为首，肝木主气，风邪易缠于咽鼻之窍，也是呼吸病好发之根；肝木在春长之时易动而克肺金，所以在常规用药中采用了通窍、利肝胆之药。夏季常用清热养津、清心除烦、行气化湿，夏以暑湿之邪，心火主气，本有痰热之体受邪更易伤及肺津，所以夏时用药要兼治养津、清心之火。秋季益气固卫、养心润肺、健脾化痰，因秋时燥气当头，肺金主气，也是脾气旺之后，《金匮要略》有“四季脾旺不受邪”的理论[5]，故在治疗的患者中观察，此阶段往往得到缓解和症状减轻，能达到来年的长期缓解，所以健脾化痰之法在秋季对慢性呼吸疾病患者的治疗时起到重要作用。冬季常用清肺祛痰、温肾养肝、行气活血，因为冬令以寒为主，肾气当值，虽然水冰地坼，但气温平稳，对呼吸道病者来说，是极好的季节，缓解的频率很高，也是温肾养肝、收藏阳气的时机。徐师根据四季主气不同所诱发的症状差异，采用各种治法来纠偏。在原有慢性呼吸疾病的患者中，有的已影响到五脏六腑协调，故每当邪犯时就会影响脏腑的气血津精失和，乃至阴阳失衡，使原有疾病再发和加重。徐师据此在1983年提出“冬令调治”“冬病夏治”，在治疗慢性呼吸系疾病过程中加用膏滋和冲剂以培本，使慢性呼吸系疾病缓解率大大提高，并在全省和全国范围推广[6]，这也符合中医“春夏养阳”“秋冬养阴”和“急则治标”“缓则治本”的二大原则。

3.3 “从痰论治” 根据网络图观察发现徐师在四季用药的同时注重“从痰论治”。因肺为华盖，主呼吸，与心同居膈上，除自身完成宣降、吐纳的功能外，还要协助各腑的通调、治节功能，特别是脾肾二脏，所以一旦发生慢性肺疾病时，必波及脾肾的阳气，使体内的津液、精血无法正常运行，而停聚在腠理、组织、腔隙之中，也就是中医常说的“痰饮伏于膈下”。一旦四季气候变化，六淫之邪诱发呼吸病发作，则易造成恶性循环。再说肺藏本身清肃、洁净，容纳不了一点异物，若肺失于宣降，则影响它的功能，体内产生的痰液就停积在气道，化热成痰，故有“肺为贮痰之器”之名。徐师通过临床的探索，认为“祛痰”是治疗呼吸系疾病的第一手段，这与现代医学认识完全相符。故在网络图中出现祛痰的核心药物如冬瓜子、浮海石、寒水石、桃仁、射千、皂角刺、浙贝母、桔梗等，起到祛、豁、涤、利的作用，同时随着症状舌脉的不同随症加减，故起到预期效果。

4 结语

总之，数据的结果反应了徐师在四季治疗慢性咳嗽的部分规律，即不但“从痰论治”，此后更需重视“表本兼治”。由于疾病的个体差异，季节的侧重，疾病症状、病程长短、损伤脏腑的程度不一，病例数的不足，另外由于数据挖掘的局限性，挖掘结果对药物共性和个性的特征反应不足，但从痰论治上有一定规律，并体现了治痰的重要性。徐师常用清肺豁痰、利咽祛痰、温通痰瘀、健脾化痰四法，也证实了自古以来治痰大法的正确性。对于其它的数据，还需要扩大累计病例，进行更深入的挖掘分析。