“浙派中医”骨伤学家肖鲁伟辨治“髓系骨病”的学术经验

浙江中医药大学 杭州 310053

肖鲁伟主任中医师为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医药传承博士后合作导师，浙江省国医名师、博士研究生导师。1975年从事中医骨伤专业至今已40余年，长期从事骨伤专业的临床、教学、科研及管理工作，主要研究方向为骨与关节疾病的中西医结合诊治研究。肖老在几十年的骨伤疾病临床经验中，在中医经典理论“肾主骨”的基础上，创新性地将奇恒之腑“髓”对骨科疾病的影响作为一个独立的研究专题“髓系骨病”提出。系统整理历史文献，溯源探流，结合临床实践，研究髓的实质、髓的生理与病理、髓系骨病的治疗与预防等内容要点，系统构建“髓系骨病”的理论体系，发挥对骨伤疾病临床辨证论治的重要指导作用。

1 继承不泥古，发展不离宗

在中医骨伤的临床实践中，肖老一步一个脚印，始终坚持‘继承不泥古，发展不离宗’这条主线。肖老认为时代的发展要求现代的骨伤科医生除了必须精通望、闻、问、切，正骨、复位等技术外，还应加紧学习现代医学理论和现代科技知识。因此，多年以来，肖老在骨科临床之外，仍与时俱进地追踪骨伤领域的最新研究进展，在多个研究方向开展卓有成效的探索。“浙派中医”骨伤学科的发展正是由于在肖老这位“领航人”的带领下，始终把握时代脉搏，永葆中医骨伤科学发展的青春活力。

1.1 总结性得出“诸骨病萎，皆属于髓” 肖老在多年的临床实践中，发现奇恒之腑“髓”在骨伤疾病的发生发展中起到重要的作用，骨病的一个重要病机就是骨枯髓萎[1]。髓藏骨中，濡养骨骼，骨骼得到髓的滋养，则生长发育正常，保持其坚刚之性。若骨骼失去髓的滋养，就会出现骨骼脆弱无力，或发育不良，出现各种疾病。解剖学中，髓内营养系统是骨的重要营养来源。肖老发现中医理论中的“髓”的概念与现代医学的干细胞及其组织微环境在生物学上存在着高度相似性。干细胞是一类具有多向分化潜能和自我复制能力的原始未分化细胞，能分化成骨细胞、软骨细胞及其他骨系细胞，调控骨组织的代谢平衡，实现阴平阳秘，维护骨骼健康。干细胞受到多种内在机制和微环境的影响，其自身有许多调控因子可对外界信号起反应，从而调节其增殖和分化；干细胞周围的微环境包含了相关转录因子、促生长因子、营养因子等，维持干细胞的增殖和分化。干细胞及其微环境维护骨骼健康的功能与髓濡养骨骼的功能极为相似[2]。因此，肖老认为干细胞具有分化成骨、软骨、脂肪等组织及参与造血等功能与“髓”具有藏精气，充骨化血功能类似，是“髓”在细胞层面的存在形式。

1.2 创新性提出“髓系骨病”概念 肾主骨生髓，是指导中医骨伤疾病临床辨证论治的重要理论基础，肾为髓主，骨为髓府，髓藏精气，肾主骨生髓的生理功能在很大程度上依赖于髓的转化与分化，髓在肾精转化过程中，起着转化枢纽的作用。但是受科技水平的限制，对“肾-髓-骨”系统间错综复杂的关联并未明确，髓本质的机制也并不清楚，限制了临床疗效的提高。在临床应用中，中医对髓的认识处于“知其然不知其所以然”，是中医临床亟待解开的“黑箱”。

奇恒之腑“髓”是维持人体生命活动的基本物质。肖老根据多年的临床实践发现这些骨性关节炎、骨坏死、骨质疏松症等骨与关节疾病的发病机制均存在骨代谢失衡、干细胞及其微环境紊乱的病理现象，表现为“肾虚髓萎”的病机。创新性地将以干细胞及其微环境功能紊乱引起的骨与关节病损的骨伤疾病定义为“髓系骨病”，并在“髓系骨病”的基础与临床方面开展了深入研究，系统构建起“髓系骨病”理论体系。

2 发皇古义，融合中西

多年以来，肖老在骨科临床中密切关注骨伤领域的最新研究进展，努力整理与构建骨伤学术理论体系，特别是对股骨头坏死、骨质疏松症、骨性关节炎等“髓系骨病”的科研成果，从“整体-组织-细胞-分子”多层面的病因病机研究模式，提出了髓系骨病的“肾虚髓萎”的病因病机学说，给予其现代生物学内涵诠释，实现理论创新。

2.1 髓系骨病的病机研究 《素问·阴阳应象大论》曰“肾生骨髓”，《素问·脉要精微论》言“骨者，髓之府。”《素问·解精微论》又言：“髓者，骨之充也。”，说明只有肾中精气充盈，才能充养骨髓，故《素问·痿论》说：“肾主身之骨髓。”说明人随着年龄的增长出现骨软无力，骨及软骨发生退行性病变，都与肾中精气不足、骨髓空虚有关。正如明代《医科发挥》言：“肾气不足则骨软。”肾藏精，精生髓，髓养骨，肾精充足则骨髓生化有源，骨又得髓之滋养而坚固有力，肾虚则骨弱髓空，不能束骨而利关节也[3]。

从骨组织的生物学角度来看，骨组织的重塑改建，正常代谢需要骨形成与骨吸收的耦联平衡，这一生物学过程的失耦联平衡将形成骨与关节病损，是髓系骨病微观细胞层面的重要机制。在基础研究中，“髓系骨病”这一类疾病的病灶区均存在干细胞迁移下降、增殖下降、分化能力下降，出现骨稳态失衡。髓系骨病存在着共同的发病机制，即由于肾虚，髓对精气的藏泻和转化异常，导致干细胞功能紊乱和减量，出现骨系细胞阴阳失衡，骨组织内环境失稳态的病理机制，最后引起骨与关节的病损。髓系骨病的生理机制为干细胞及其干细胞微环境正常，髓藏精气的“藏泻平衡”，骨系细胞阴平阳秘，髓足骨强，为健康骨组织。反之干细胞功能紊乱，髓对精气的转化异常，骨系细胞阴阳失衡，髓萎骨枯，为病态骨组织。

2.2 髓系骨病的病证研究 肖老多年来坚持以中医学理论为指导的基础，重视现代医学理论的新进展，注重衷中参西、关注病理的观点，常常在生理病理、解剖基础上进行“辨病”，髓病的“辨病”与“辨证”二者有机的结合为肖老的临床辨证提供新的思维和方法。肾虚证为骨伤疾病的常见证型，以沈自尹院士为代表的研究团队对肾本质的研究进行了深入的探讨，证实“肾”与下丘脑-垂体-靶腺轴（hypothalamic-pituitarythyroid,HPT）密切相关。肖老在临床上诊治“髓系骨病”时发现除了寒湿、湿热、气滞、血瘀、肝肾亏虚等常见证型外，“髓系骨病”尚存在以髓的藏泻失衡为主要病机的“髓萎”证候。因此总结得出“髓系骨病”的证候在肾虚证型的基础上常见有肾虚髓萎证、血瘀髓萎证、气虚髓萎证等证候。

肖老带领浙江省骨伤团队进行了一系列“髓”本质的深入研究。验证得出，HPT轴紊乱导致干细胞生物学特性的改变，从而影响干细胞的迁移、增殖、分化等。例如，发现转化生长因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）[4]、Wnt/β-catenin 信号通路[5]、低氧诱导因子 1-α(hypoxia inducible factor-1,HIF-1α)[6]调控干细胞-骨系细胞的生物学联系及骨系细胞间的交互作用。肾虚髓萎引起干细胞迁移能力下降、增殖能力下降、及干细胞分化能力下降，髓萎骨枯出现骨系细胞失稳态，从而导致骨与关节的病损，从而证实下丘脑-垂体-靶腺-干细胞-骨系细胞（hypothalamuspituitary-target gland-stem cells-osteoblast,HPT-SO）轴是调控“髓系骨病”病证的核心轴。

3 创立髓系骨病的“调髓”治法

肖老通过系统的文献分析，整理出古籍中对“髓”的治法有“补髓”“益髓”“坚髓”“固髓”“实髓”“生髓”“强髓”“填髓”“壮髓”等，但是尚未见到“调髓”之法，更无现代医学发展起来的干细胞移植疗法等外源性充髓的疗法。因此，针对“肾虚髓萎”不同疾病和证型，肖老创新性地提出“调髓”大法，确立对应的外源性补髓与内源性调髓治法。

3.1 外源性补髓 外源性补髓相当于从外部直接进行输“髓”，例如经旋股内动脉骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死。在临床上，借助正电子发射计算机断层显像（postitron emission computed tomography,PET-CT）的示踪技术发现干细胞移植后，观察到干细胞在股骨头坏死区域内分布（18F-FDG氟代脱氧葡萄糖-标记），干细胞向坏死区归巢，定向分化为成骨细胞和血管内皮细胞，促进骨坏死的修复，并观察到血管得到修复和再生。此外，肖老发现富血小板血浆（plateletrich plasma,PRP）富含多种生长因子，可诱导干细胞的分化与生长，在关节腔内注射PRP能调节膝关节局部干细胞功能的紊乱，从而实现局部的直接补髓。因此，通过向病灶内移植干细胞或PRP等来直接“调髓”的外源性补髓治法，可迅速促使局部“髓”足，增强“髓生骨”的能力，实现“髓足骨强”的治疗目的。

3.2 内源性调髓 内源性调髓指借助调髓中药来调动内外源性干细胞的迁移、分化与归巢。内外源性干细胞在调髓中药的干预下，其增殖迁移分化能力得到有效的改善，协调骨吸收与骨再生的平衡，以及软骨组织的修复重建，从而恢复并维持骨稳态，达到“髓足骨健”的效果。中药传统补肾功效主要针对HPT轴，调控靶器官与微环境。通过临床观察与实验研究，肖老发现其中有一类中药，如熟地、杜仲、菟丝子、补骨脂等，不仅能调控HPT轴，还能直接靶向髓中的干细胞，促进干细胞的增殖、迁移、分化和损伤修复，而另一类补肾中药，如女贞子、墨旱莲、龟甲等，只有调控HPT的药理作用，对干细胞没有显著影响。因此，肖老查阅《神农本草经》《本草备要》《神农本草经疏》等古籍文献，系统整理古籍中对调髓药的记载和描述。例如，地黄在《神农本草经》谓其“逐血瘀，填骨髓，长肌肉”，牛膝在《名医别录》谓其“补中续绝，填骨髓，除脑中痛腰脊痛”。 因此，对调髓中药进行了深入的研究，按照“髓系骨病”常见的肾虚髓萎证、血瘀髓萎证、气虚髓萎证等，分为益肾调髓药、活血调髓药、补气调髓药等常见调髓药物。

4 “髓系骨病”的临证经验

肖老在临床中常用杜仲、淫羊藿、续断等益肾功效的中药治疗肾虚髓萎型“髓系骨病”，促进干细胞增殖和成骨分化，起到补肾则髓充筋强的作用。常用补肾活血汤来治疗血瘀髓萎型“髓系骨病”，补肾活血汤中含有熟地、山药、附子、枸杞、肉桂、山茱萸、杜仲、桃仁等活血化瘀中药，通过逐血中之瘀痹而调髓，促进干细胞向成骨、软骨细胞分化，有效改善软骨下骨的硬化。在年老或疾病后期，若以气虚为主的“髓系骨病”病证，肖老常在方中加菟丝子、当归、黄芪等，通过补气中药促进软骨及骨组织的再生和修复，气血充足则髓生有源，增强干细胞迁移和归巢的能力。本文随机选取了300个肖老治疗“髓系骨病”的医案，其中膝骨关节炎、股骨头坏死及骨质疏松症各100份病案，对处方进行统计分析，结果显示常用中药68味，每张方子平均用药13味，下表列出了肖老临床中常用的处方药物，其中杜仲、熟地、山药、党参、菟丝子、牛膝、山茱萸、麦冬、芍药等均为临床“调髓”的常用药。见表1。

表1 治疗“髓系骨病”的常用药物Tab.1 The common drugs for"marrow bone diseases"

总之，肖老认为健骨的根本在于调髓，调髓的关键在于“调”：益肾生髓可谓之调，活血化瘀改善微环境可谓之调，局部输“髓”使其速生可谓之调，凡此种种，能实现“髓足骨强”之目的者，均可谓之为调髓之法。不可局限调髓之内涵和方法，且调髓时应重视兼顾整体和局部。

4 结语

肖老对骨伤疾患的临证具有很高的造诣，同时能够兼容并蓄，始终教导笔者“师古而不泥古”，在吸取传统医学精华的同时积极学习并使用现代医学技术，开阔的视野形成了全面的诊疗骨伤疾患的思维、方法和技巧。肖老在40余年的临床实践中，全面总结出“髓系骨病”的病证体系、生物轴调控和肾髓同治、调髓治法在“髓系骨病”治疗中的应用研究，为“髓系骨病”的理论创新和疾病防护提供新的思路，真正做到发皇古义，融合中西，推动了中医药现代化进程，并在骨伤领域推进实践。