在家庭医生签约服务制度中护士的作

王子悦 刘爽

【摘 要】 家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范的培训下，本中心自2017年开始家庭医生服务团队，由专业的家庭医生、社区护士共同承担居民健康管理，提高社区护士的服务理念、专业素质，不断延伸和深化健康管理服务，使社区居民对社区服务满意度提高，居民健康档案的建立有以下4点：1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡，建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立档案档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应有乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心通过上诉方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子档案数据中心。

【关键词】 家庭医生服务团队;社区护士全面管理

【中图分类号】R821.4+1

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2019）18-222-01

家庭服务是以社区卫生服务团队为核心，通过自愿签约的方式，为居民提供主动、连续、综合的健康责任管理的模式。主要目的是通过家庭医生团队服务模式的改革和实施，和居民联络沟通，建立稳定、信任的服务关系，让居民享受到便捷、便民的社区服务，促使家庭签约建立一种长期、稳定的服务关系，让辖区居民到社区就诊，促进分级诊疗、双项转诊等更多服务，“家庭医生”团队是由专业的医生、社区护士组成，社区护士在其中发挥着重要的作用。

社区护士强化了医护团队和签约居民的团队意识，每个家庭服务团队是一医一护，团队的人群管理范围，与辖区居民委员会的管理范围一致，由于社区医护人员很少，在工作中，社区护士与辖区居民沟通、签约，然后可以选择自己中意的医生，社区护士沟通确认，使其与自己的家庭医生签约，确保签约后得到持续的健康管理。

在家庭医生服务中，我们根据签约居民的年龄、健康状况、随诊情况进行分类管理，其中健康人群大都是儿童、孕产妇和年轻人，高危人群大多是有不良生活方式或具有某些生物遗传危险因素的职业人群，慢性病人群是指在3级医院确诊过高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病患者，老年人是指65岁以上的人群，不同人群不同的管理方法、手段和目标都不相同。

社区护士要对每一位签约服务对象开展非药物干预管理，管理内容包括人选评估后的每半年一次随访、各项指标的监测、日常饮食和运动等生活方式指導，发现问题及时与主管医生沟通。

全科医生对签约的慢性病患者明确治疗目标后，社区护士会配合全科医生进行随访、反馈治疗建议、督促落实，同时，社区护士会给予患者治疗性的生活方式建议，例如饮食、运动治疗建议、如何用药指导等。

2017年根据卫计委制定了《2017年度家庭医生签约服务工作实施方案》，彩虹社区圆满完成家庭医生签约服务15210人份，具体工作如下：

1 .成立全科团队四个，组织团队人员学习签约工作方案部署，围绕家庭医生签约服务进行下片到六个社区委员会对居民进行现场签约服务。

2.做了大量的宣传，包括宣传单、展板、大型义诊、健康教育讲座、微信、LED屏幕循环播出等方式。同时发放家庭医生签约卡、协议书等。

3.家庭医生团队有第一医院医联体专家加入，保证居民均能得到优先看病、优先挂号的惠民政策。

4.优先签约，有效服务。优先签约辖区内重点人群，建立档案、电话咨询、入户访视等针对性服务。

5.65岁以上老年人、高血压、糖尿病、等重点人群免费签订免费包，提供了有效的基本公共卫生服务、健康管理、预约转诊服务。

6.对本辖区住院患者进行签约服务，实行住院启付金200降至100元，居民医保报销比例由80%提高到83%，社区门诊患者有统筹报销等优惠政策，2017年住院患者190人提升到2018年270人，2017年门诊患者2587人提升到2963人。

在夯实原工作成果的基础上，加强工作人员思想建设，本着务实奉献的理念完成2019年的居民健康档案的建立和家庭医生签约服务。争取完成29500人，达到国家要求的60%的签约指标。加大宣传力度。通过丰富宣传手册、宣传单的内容等，进行密集有效的宣传。人员调配向公卫部倾斜，人员不足可适当聘用。

优化绩效考核方案，调动每个人的主观能动性，扎实开展家庭医生签约服务，推进2019年签约服务访视、巡诊、体检等各项工作。