“肺与大肠相表里”理论在儿童肥胖型哮喘治疗中的应用

丛德雨 张桂菊

[摘要] 近年来，儿童肥胖与哮喘人群总数不断攀升，逐渐成为危害儿童健康的全球性社会问题。肥胖与哮喘之间存在着紧密联系，肥胖是诱发或加重哮喘的危险因素之一。随着肥胖型哮喘患儿的不断增加，使常规的临床治疗面临着严峻的挑战，西医没有提出针对性的治疗方案。中医中药在辨证论治儿童哮喘方面扮演着重要角色，本文基于“肺与大肠相表里”理论，采用通腑泄热、清热利湿之法，能恢复肺肠功能，调节肠道菌群，改善哮喘症状，以期为临床治疗肥胖型哮喘提供借鉴和思路参考。

[关键词] 肥胖;支气管哮喘;肺与大肠相表里;通腑泄热;清热利湿

[中图分类号] R562.2+5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0146-04

[Abstract] In recent years， with the increasing number of patients， childhood obesity and asthma have gradually become a global social problem endangering children′s health. Studies have shown that there is a close relationship between obesity and asthma. Obesity as one of the key risk factors can induce or aggravate asthma. With the continuous increase of obese children with asthma， traditional clinical therapy is facing severe challenges to find out specific treatment pertinently. At present， traditional Chinese medicine have played an important role in the dialectical treatment of childhood asthma. Based on the theory of "lung and large intestine are exterior and interior"， the methods of purging fu-organs to eliminate heat， clearing heat and promoting dampness are used in this paper to restore lung and intestinal functions， regulate intestinal， which can effectively improve asthma symptoms and provide reference for obese asthma clinical treatment.

[Key words] Obesity; Bronchial asthma; Lung and large intestine are exterior and interior; Purge fu-organs to eliminate heat; Clear heat and promote dampness

肥胖和哮喘是现代社会威胁儿童健康的两大慢性疾病，近几年来大量研究表明[1-2]，两者之间存在着紧密联系，其相关性及所带来的问题越来越受到人们的关注，肥胖不仅是诱发哮喘风险的关键因素之一，还加重哮喘患儿的临床表现，增加急诊发病率，影响哮喘的规范化治疗。2014年全球哮喘防治倡议将肥胖型哮喘列为一个独特的哮喘表型，虽然当前所采取的西医治疗措施有一定的疗效，但激素依赖或抵抗以及药物的副作用对哮喘病情的控制和患儿身体健康、生活质量造成了极大危害。传统医学认为哮喘属本虚标实之证，基于辨证论治，能全面调节患儿的临床症状，有效减少哮喘急性发作，改善哮喘患儿的生活质量，有不可替代的优势。

1 肥胖与哮喘

近年来，随着生活水平的提高，儿童及青少年肥胖人数不断攀升，有报道指出[3]，肥胖是哮喘患病率增加、嚴重度增高、肺功能受损和控制不良的危险因素之一。肥胖患者体内系统性炎症水平会高于正常人，机体长时间处于前炎症环境，从而导致哮喘发生风险增加。另外，肥胖者体内存在菌群失调，肠道菌群失调继发的肠道通透性增加会直接引发内毒素血症，诱发慢性炎症状态[4]。肠道黏膜上有益菌的定值数量也会相对减少，而这些有益菌能够激活肠道免疫细胞而生成sIgA浆细胞，sIgA浆细胞作为组成肠道黏膜免疫系统的重要一员，能够有效降低抗原刺激物的毒素及其生物活性，具有较好保护呼吸道黏膜、肠道黏膜的功能[5]。因此，调控肥胖者的肠道菌群或许是治疗哮喘的有效途径之一。

传统医学认为“肥人多痰、肥人多湿”，清·陈修园[6]所云：“大抵素禀之盛，惟是湿痰颇多”。儿童及青少年肥胖多与痰湿内停有关。痰湿的形成，多因体内津液运化失司，水液代谢失常，加之肥胖儿童长期慵懒，喜卧好坐，缺乏锻炼，四肢肌肉懈怠，气血运行不畅，血脉壅塞，饮水内停积聚，故成痰也。而传统医学认为“哮喘专主于痰”，病因病机在于内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。可见痰与哮喘的关系密切，“伏痰”成为哮喘之夙根。肥胖“痰湿”体质，与哮喘“伏痰”夙根关系密切，有调查研究表明[7]，从中医体质基础来说，痰湿质与哮喘的发作呈正相关关系，是支气管哮喘发生的危险因素。

目前，关于肥胖型哮喘的治疗上，还没有明确提出合理的针对性治疗方案。而中医中药基于“肺与大肠相表里”理论，肺肠合治，治以通腑泄热，清热利湿，恢复肺肠功能，调节肠道菌群，改善哮喘症状，明显改善患儿的生活质量。

2 “肺与大肠相表里”基础理论

“肺与大肠相表里”是中医学藏象理论体系中的重要理论。脏与腑的关系，是脏腑阴阳表里的配合关系。肺属脏而大肠属腑，肺属阴而大肠属阳，肺为里而大肠为表，如明代张景岳《类经·十二经化》[8]所云：“下络大肠，络，联系也……肺脉络于大肠，以肺与大肠为表里也……”;手太阴经属肺络大肠，手阳明经属大肠络肺，两者虽居所不同，但通过经络、气血、津液，相互联系，相互影响，从而构成肺肠表里体系。

肺主宣发肃降，大肠主传导糟粕。肺气清肃下降，气机疏通、畅达，津液正常布散，能够促进大肠传导，反之肺气壅塞，宣肃失司，气不下行，大肠传导失司，腑气不通;另外，大肠传导功能正常，糟粕下行，亦有助于肺气的肃降。若大肠实热，传导受阻，影响肺的宣肃，则出现胸满、咳喘。哮喘发作时，肺气壅塞，气机升降失司，津液运行不畅，肠腑失养，大肠传导能力失职，致使腑气不通，糟粕传导失常，临床多表现为腹胀满、腹痛，大便不通或不爽、纳差等;另外，肺与大肠两者互为表里，肠腑不通，则腑气上逆，又可加重肺气壅塞，恶性循环，病情缠绵难解。

现代免疫学发现[9]，呼吸道、肠道是机体与体外环境相互接触的主要渠道，呼吸道黏膜免疫系统和肠道黏膜免疫系统在整个人体免疫系统的发育和完善过程中占有重要作用。呼吸道与肠道是人体以sIgA浆细胞为主要抗体的公共黏膜免疫系统的重要组成部分，当抗原刺激其中之一时，可同时在另一淋巴组织产生相同的特异性sIgA免疫反应，肺与肠黏膜的公共黏膜免疫系统可能是中医藏象理论“肺与大肠相表里”的物质基础。黏膜免疫系统受到破坏，会影响肠道微环境的平衡，肠道黏膜上益生菌的定值数量减少，则其代谢产物刺激肠道免疫细胞生成sIgA浆细胞的能力减弱，继而引起局部甚至全身的免疫反应紊乱，如哮喘[10]。中药不仅可以直接作用于呼吸道黏膜，还可作用于肠道黏膜，通过共同黏膜免疫系统进而影响呼吸道黏膜sIgA的分泌[11]。

2.1 通腑泄热，调畅气机

近年来，临床观察发现部分肥胖儿童哮喘发作时可见喘息，胸胁满闷，烦躁，咳甚易吐，口苦咽干，口干舌燥，腹胀，大便干燥等症状，如《内经》所云：“肥者令人内热，甘者令人肿满”，小儿脾常不足，乳食不知自节，嗜食肥甘，内生痰湿、湿热，而脾土为湿困，土壅木郁，疏泄失常，壅郁生热，致中焦热结，则大便秘结。腑气不通，则肺气不降，哮喘乃发。研究发现，大肠实热积滞等病态[12]，可导致肠道菌群失调，细菌与毒素大量繁殖并吸收入血，肠源性内毒素致使肺功能受损;反之内毒素血症又能加重肠道菌群紊乱。通腑泄热既能加快肠蠕动，促进排便，降低腹腔压力，直接改善肺功能;又能促使滞留于肠道的病原体、抗原刺激物及其所产生的毒素、有害物质排出体外，促进机体的新陈代谢，改善内环境，从而保障机体的各项生理功能。

根据《伤寒论》中六经辨证思维，以及经方大师胡希恕教授对《伤寒论》的研究和治疗本病经验[13]，认为本病多在少阳阳明二经，故方选大柴胡汤加减。大柴胡汤出自《伤寒论》，主治少阳阳明合病。组成：柴胡、生大黄、麸炒枳实、黄芩、清半夏、芍药、生姜、大枣。方中柴胡、黄芩相伍，恰入少阳，以解少阳之邪，疏肝利胆，调畅气机，恢复肺气宣发肃降功能;柴胡苦平，入肝胆经，得天地春生之性，透泄少阳之邪的同时并能疏泄气机之郁滞，所以气机条畅。且现代药理研究证明[14-15]，柴胡和黄芩对炎性反应均有确切疗效。柴胡含有多种成分，能够有效抑制炎性因子或炎性介质的产生。专家应用黄芩提取物治疗二甲苯诱发炎症导致的大鼠耳郭肿胀，以及角叉菜胶所致大鼠足肿胀，结果发现，大鼠的耳郭肿胀和足部肿胀的情况得到明显改善，因此提示黄芩具有良好的抗炎功效。

方用生大黄、枳实泻热通腑，荡涤腑中积滞，给邪以出路，腑气通畅则肺气清肃下降;脾失健运，水液代谢失常则湿聚为痰，痰湿内停，“伏痰”留肺，则哮喘反复难解，故用清半夏燥湿化痰，下气除满;芍药柔肝缓急，临床药理研究表明[16]，芍药具有抑制炎性渗出和抗过敏的作用;又佐以生姜、大枣调理中焦脾胃，以绝生痰之源。诸药合用，调气除满，推陈出新，使气机升降自如，喘息自平。

2.2 清热利湿，止咳化痰

临床亦有部分肥胖型哮喘患儿表现为中医湿热之证，如咳喘反复发作，缠绵难愈;平素嗜食肥甘，肢体困重，偏于厚味，大便黏滞不爽，气臭;小便偏黄;舌红，苔黄厚腻，脉滑等。儿童生长发育迅速，所需的营养物质、能量较多，小儿脾胃虚弱，饮食不知自节，過食生冷、辛辣、肥甘厚腻等皆可损伤脾胃，津液运化失常，内生痰湿，化热化火。脾、肺、肾三脏功能不足，水液代谢失常，湿由内生。加之患儿平素嗜食肥甘厚腻，脾胃受损，酿生痰热，内蕴于肺，复感外邪，触动伏痰，诱发哮喘。研究发现，湿热证与肠道菌群之间存在着紧密联系，王婷等[17]研究发现，湿热证小鼠模型中存在着肠道菌群紊乱，模型中出现条件致病菌过度增长，肠道微环境受到破坏。全身免疫系统的建立和成熟有赖于肠道细菌的定植和菌群的形成，清热利湿能改善肠道的温度和湿度，有利于有益菌的定植，调整肠道菌群结构，激活肠道黏膜免疫。

清热利湿之法取方于《伤寒论》“茵陈蒿汤”，此方虽为退黄名方，但病机属湿热蕴结脾胃之证者，皆可使用。加味茵陈蒿汤[18]由茵陈、栀子、苦参、大黄、浙贝母、生甘草组成，使湿热之邪经二便而出，每获良效。《神农本草经疏》曰“茵陈苦寒能燥湿除热，为除湿散热结之要药也”，茵陈发于春季，得少阳升发之气，可走上焦而清在上之湿热;苦寒入中焦除脾胃之湿热;又能苦降利尿，使湿热经小便而去;其气芳香，可发汗透表，使邪从表散。该药虽苦寒而不伤正，能清热而不伤胃，尤适用于小儿脏腑娇嫩之体。将“肺与大肠相表里”理论灵活运用，妙用大黄、茵陈荡涤肠腑湿热，从肠治肺，腑气通畅，肺气得降;佐以苦寒栀子，能泻三焦火热之邪，《神农本草经》曰“栀子主五内邪气，胃中热气”;加用浙贝母引药入肺经，能祛肺经之湿热，除喘咳之标急;苦参，功擅清热燥湿，又能利小便;生甘草调和诸药，顾护脾胃，缓和苦寒药物之烈性。综观该方，用药精简，配伍炼达，直切病机。

3 讨论

随着社会的发展，哮喘和肥胖问题日益突出，越来越受到人们的关注。目前全世界大约有3亿多人有哮喘病史，不同国家的哮喘发病率为1%～18%[19]。随着现代文明的发展，哮喘的发病率不断增加，预计到2025年可达4亿[20]。因此，提高支气管哮喘的临床疗效，改善哮喘患者的生活质量依然是现代临床医学亟需解决的重大健康问题。另外，《中国肥胖报告》[21]指出，我国儿童肥胖率也在不断攀升，目前主要大城市0～7岁儿童肥胖率约为4.3%，7岁以上学龄儿童肥胖率约为7.3%。随着肥胖型哮喘人群的不断增加，使常规的临床治疗面临着严峻的挑战，积极寻找有效且副作用小的新方法来治療哮喘，是不断完善哮喘治疗手段的重要环节。中医中药在辨证论治儿童哮喘方面扮演着重要的角色，为临床治疗肥胖型哮喘提供借鉴和思路参考。

肥胖儿童多因饮食不节，喜食肥甘厚腻，一方面水谷精微在体内堆积成为膏脂，另一方面损伤脾胃，水湿不得运化，湿浊内生，痰浊聚集体内，使人臃肿肥胖。痰浊日久常可化热，因此，临床上肥胖型哮喘患儿多见胃热脾湿，治疗上无论是通腑泄热还是清热利湿，大黄在方中的地位都是格外重要。现代医学药理研究[22]大黄素能够有效地抑制支气管哮喘小鼠体内炎性细胞因子的分泌，改善小鼠的肺部炎症，从而达到缓解哮喘发作的效果。《神农本草经疏》曰“大黄苦寒，主破癥瘕积聚，留饮宿食，推陈出新”，荡涤肠胃，给邪以出路，最能体现通腑平喘的要义。

在治疗肥胖型哮喘的同时，还需要注意活血化瘀药物的应用。正如《血证论》[23]中所言：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”。小儿肺脾肾三脏本不足，气虚则运血无力，而致血瘀，血脉壅塞，上贮于肺，阻塞气道，肺失宣肃而致咳喘、气急。肺朝百脉，主治节，肺气壅塞，气机升降失调，造成血液运行不畅而致血瘀，反之血瘀亦可影响气的运行，进一步加重血瘀的程度，如此反复，使病情缠绵难愈。哮喘缠绵不愈，迁延日久，肺气郁闭，气滞则血瘀，痰瘀互结，可酌加活血化瘀之品，如桃仁、红花、川芎等，合方可予桂枝茯苓丸、桃核承气汤等加减。

中医学认为人体是一个有机的整体，以五脏为中心，与六腑相合，以气、血、精、津液为物质基础，通过经络系统，内而联系脏腑，外而联系五官九窍、四肢百骸。人体各个组成之间，在结构上是不可分割的，在生理上是相互联系、相互制约的，在病理上是相互影响的。它是中华民族广大人民群众，通过长期对人类生命活动的探索和疾病的研究，逐步形成和发展起来的学说，对中医治疗与预防疾病有着重要的指导意义。本文旨在以辨证论治为基础，深度挖掘中医传统文化，不断丰富临床指导理论，对传统医学的发展意义深远。

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（收稿日期：2019-02-25  本文编辑：李亚聪）