老年急性重症胰腺炎的早期危险因素分析探讨

田 甜,王瑞玲,李 雪,胡文炜

(中国人民解放军火箭军 特色医学中心，北京100088)

重症急性胰腺炎(SAP)约占急性胰腺炎(AP)的15%-20%，总体死亡率为5%-10%[1]。近年来随着我国人口老龄化的加重以及饮食结构、习惯的变化，老年SAP的发生率呈增高趋势[2-4]，占SAP的41.9%-63%[5,6]，死亡率为7.9%-27.7%[7,8]。现回顾性分析2013年1月至2018年12月在我院住院确诊为急性胰腺炎的113例老年胰腺炎患者入院时的临床资料并对其早期危险因素进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月—2018年12月于我院住院诊断急性胰腺炎的老年患者共113例，男性45例，女性68例，年龄60-94岁，中位年龄为74岁，其中进展至重症急性胰腺炎共26例。发病原因：胆源性70例，高脂血症6例，暴饮暴食26例，酒精性3例，药物性2例，其他(不明原因，包括肿瘤/囊肿等外源性压迫)6例。

1.2 临床诊断依据①按照世界卫生组织1995年的标准，将≥60岁定义为老年。②临床表现、生化指标均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准[9]。③Balthazar CT分级[9]：A级：胰腺正常；B级：胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常；C级：胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变；D级：胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变，胰腺实质内或胰周单发性积液；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

1.3 研究方法回顾性分析所收集的113例老年胰腺炎的入院早期(入院当日)的临床资料,①一般情况：年龄、性别、病因；②既往史：慢性疾病史(糖尿病、冠心病、高血压)；③血液化验指标(白细胞、C反应蛋白、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、尿素氮、动脉血氧分压、D-2聚体、血钙)、代谢综合征指标(血糖、三酰甘油、胆固醇、BMI)；④Balthazar CT分级。分别进行单因素和多因素分析，分析老年重症急性胰腺炎早期危险因素。

1.4 统计学分析统计分析利用SPSS22.0，计数资料的比较采用χ2检验，对于P<0.05的单因素，进一步通过logistic回归进行多因素分析，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 进展至重症胰腺炎的早期相关危险因素单因素分析

单因素分析提示白细胞(≥16×109/L)、丙氨酸氨基转移酶(≥40 U/L)、尿素氮(≥8.07 mmol/L)、血糖(≥11 mmol/L)、动脉血氧分压(≤70 mmHg)、D-2聚体(≥1.5 mg/L)、Balthazar CT分级C级以上评分为老年重症胰腺炎危险因素，见表1。

表1 老年重症胰腺炎早期危险因素单因素分析

2.2 老年重症胰腺炎早期危险因素Logistic回归多因素分析

Logistic多因素提示白细胞≥16×109/L，动脉血氧分压≤70 mmHg，CT分级C级以上为老年急性胰腺炎患者早期独立危险因素，见表2。

表2 老年重症胰腺炎早期危险因素logistic回归多因素分析

3 讨论

据统计我国2015年老龄人口比例达到16.15%[10]，随着年龄的增长，SAP的发生率也逐渐增长[11,12]。本研究结果显示老年胰腺炎中以女性居多，男女比例为1∶1.51，与临床报道[8，13]一致。老年AP发病原因仍以胆源性为主，占总发病原因的56.5%-76.8%[14,15],本研究中胆源性占AP发病原因的52.63%(70/133)，与以上报道一致，分析与老年人群，尤其老年女性患胆囊炎、胆囊结石等胆系疾病较多有关：老年人胆道蠕动减慢，胆汁粘稠度增高，胆汁淤积进而堵塞胰管，容易诱发AP[16]，同时老年人胰腺萎缩常见[17]，胰腺外分泌功能减退，高脂类饮食或暴饮暴食加重胰腺负担，为引起AP发作的重要因素，本研究中约19.54%(26/133)患者发病与饮食有关。

老年SAP患者临床表现不典型、合并疾病多、并发症多、死亡率高，故对于老年SAP风险因素预测并据此行早期临床干预有着重要意义。AP发生时，胰蛋白酶对胰酶系统进行催化，激活了补体和激肽系统，并产生大量的TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子，导致胰腺局部组织炎症反应的发生，临床研究[18]显示外周血白细胞计数升高的患者,其病死率明显升高，故临床早期化验提示白细胞升高，需密切关注并动态监测其变化趋势。SAP患者往往出现低氧血症，与炎症介质损伤肺内皮及上皮导致肺部渗出性改变有关，研究发现[19,20]动脉血氧分压在<60 mmHg的AP患者更容易发生肺部并发症，短期内死亡的SAP患者中60%伴有急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是ARDS以及AP死亡的独立危险因素。因此在疾病早期需要高度关注动脉血氧分压值变化，本研究多因素分析显示动脉血氧分压≤70 mmHg为老年重症胰腺炎的早期独立危险因素。AP预后的CT预测方法主要是CT平扫/增强，其具有较高的敏感性，可以直观的反应胰腺本身及周围组织器官的信息改变[21]。Hirota等[22]研究发现早期CT所见的胰腺实质低密度与器官功能衰竭、多器官功能衰竭、并发感染、死亡率明显相关。本研究显示入院时Balthazar CT分级在C级以上提示预后不良，早期预测SAP的准确率为52.27%(23/44)。由于炎症介质大量释放导致毛细血管通透性增加，血浆大量外渗至第三间隙导致血容量不足，肾血管微循环障碍，故AP患者尿素氮值会有不同程度的升高，本研究单因素分析BUN≥8.07 mmol/L提示为老年SAP早期危险因素。胰腺炎发作时血管壁损伤、血管渗透性增高、血栓形成和微循环灌注不足，导致D-2聚体增高，研究表明[23]D-2聚体指标高低与疾病严重程度有关，本研究中单因素分析D-2聚体≥1.5 mg/L提示亦为危险因素。故临床上需关注老年AP患者的微循环障碍情况，治疗上早期给予改善微循环药物可能有助于其病情恢复。胰腺炎发作时，β细胞分泌与排泄胰岛素减少，α细胞分泌胰高血糖素增多，促进糖原分解和糖异生，机体应激性产生胰岛素抵抗，故血糖呈一过性增高，其通过激发体内炎症反应而进一步影响病情进展[24]，故多个临床研究[25，26]认为高血糖是急性胰腺炎发生器官衰竭的独立危险预测因素，本研究单因素分析显示血糖≥11 mmol/L为老年重症急性胰腺炎的早期危险因素，故监测与控制血糖水平需作为治疗老年AP的重点工作之一。AP发作时，脂肪酶将中性脂肪分解为甘油及脂肪酸，后者与钙结合而皂化，同时在SAP释放的胰高糖素，可促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动员钙，故临床上多显示低钙血症，多个研究显示低钙血症为老年重症急性胰腺炎死亡相关的风险因素[6，24]，但在本研究中单因素及多因素均提示低钙血症为非早期预测因素，可能与本研究老年SAP样本量偏少有关，可待扩大样本量进一步分析探讨。

综上所述，老年急性胰腺炎是一种老年较为常见疾病，因老年基础疾病较多，故病情复杂凶险，死亡率高，治疗难度大，临床应早期给予及时治疗，如入院时化验血氧分压降低、白细胞升高及CT分级C级以上的老年急性胰腺炎患者，提示预后不良，易进展至重症胰腺炎，临床上应予以高度重视，可以早期对疾病的危重程度及预后做出准确的判断，降低老年SAP死亡率。