木村病累及颌下腺1例

贾姣源，张潮鹤，杨 媚，王春红，王秀丽

(吉林大学第二医院 肿瘤血液科，吉林 长春130041)

木村病(Kimura disease)是一种罕见的，以皮下肿物、颈部淋巴结肿大、唾液腺及肾脏累及为主要临床表现的变态反应相关性的慢性淋巴肉芽肿性疾病。亚洲多发，临床表现多样，极易误诊及漏诊[1]。治疗上，常用的方法有手术切除、放疗及糖皮质激素治疗[2,3]。我院收治1例该病患者，病变累及颌下腺，由于无法手术切除及放疗，最终经糖皮质激素治疗后肿块消退。目前随访5年，患者病情稳定，无反复，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，20岁。反复右侧颌下肿物5年，于2014年2月25日本院就诊。该患者缘于5年前无明显诱因反复出现右侧颌下肿物，自述阿奇霉素等抗感染治疗后肿物可缩小。5个月前发现头部皮疹，为斑丘疹，位于头发内，伴痒感，同时右侧颌下肿物进行性增大，无疼痛，直径约为5 cm，当地医院给予克林霉素和左氧氟沙星治疗后，肿物无缩小，无发热、盗汗及乏力。

查体：右侧颌下可触及多个肿大淋巴结，融合，约5 cm×3 cm，质软，表面光滑，有压痛，活动度尚可，与周围界限尚清，不随吞咽活动上下移动。头部后部皮肤见斑丘疹，色暗红，无痒感，肝、脾肋下未触及。

辅助检查：颈部彩超，双侧腮腺及左侧颌下腺大小、形态、回声未见明显异常。右侧颌下腺内探及多个不规则低回声光团，大小不等，较大者约3.5 cm×2.2 cm，边界清晰，内部回声不均，呈筛网样，内部血流丰富。右颈部探及多个低回声光团，较大的为2.9 cm×1.1 cm，内部血流较丰富。左侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。影像诊断：右侧颌下腺内占位、右颈部多发淋巴结肿大。(右侧颈部)淋巴穿刺病理结果显示(见图1)：淋巴组织内有较多嗜酸性粒细胞浸润，细胞内有少量朗格罕组织细胞，免疫组织化学染色结果:CD1a(局灶+)、CD20(+)、CD3(+)、CD21(FPC+)、CK(AE1/AE3)(-)、Ki67(+)、S-100(局灶+)，经北京协和医院病理会诊诊断为“嗜酸粒细胞性淋巴肉芽肿-木村病”。血常规显示：白细胞总数9.6×109L-1，嗜酸粒细胞计数2.5×109L-1，中性粒细胞计数4.5×109L-1，红细胞计数4.75×1012L-1，血红蛋白含量146 g/L，血小板计数312×109L-1。骨髓常规显示：骨髓增生活跃，粒系增生活跃。嗜酸性粒细胞比例增多(嗜酸晚幼粒细胞6.5%，嗜酸杆状粒细胞4%，嗜酸分叶核7%)，部分细胞胞浆中可见嗜碱性颗粒。血片：白细胞总数无明显增减。粒细胞中嗜酸性粒细胞比例增多(嗜酸分叶核27%)。骨髓活检：嗜酸细胞易见，余无明显异常。Fipili-PDGFR阴性。免疫球蛋白IgE：6560 IU·mL-1(参考值：0-165)。尿常规：潜血(BLD) 1+，白细胞5.7/HPF，余正常。凝血常规、肝肾功能、免疫常规、抗核抗体系列、风湿三项正常。

治疗方法：甲泼尼龙80 mg·d-1，共7天，后减为40 mg·d-1，至下颌肿大淋巴结回缩，逐渐减为口服强的松，共1个月。同时辅以支持和对症治疗。

A.淋巴滤泡增生，淋巴间区变大(×50,H&E);B.嗜酸性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞脓肿(×400,H&E);C.血管增生(×400,H&E);D.血管玻璃样变(×50,H&E)

图1 淋巴结穿刺病理

2 讨论

木村病的发病机制尚不明确。因其常伴有外周血嗜酸细胞增多及IgE增高，被认为是一种由于病毒、寄生虫、肿瘤和自身免疫反应等引发的IgE介导的Ⅰ型超敏反应[4]。Katagiri等[5]发现患者血中白介素-4(IL-4)、IL-5和 IL-13 mRNA水平升高，该类细胞因子激活了Th2 型淋巴细胞分化，介导B细胞产生IgE型的抗体，IL-5等细胞因子还介导了嗜酸性粒细胞的浸润。另有研究者发现：患者血中可溶性的白介素-2(IL-2)受体、粒单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)及肿瘤坏死因子(TNF)水平增高[6]，总之，木村病被认为是免疫反应介导的慢性炎症性疾病。

木村病中青年男性为多发，文献报道的发病年龄为4个月-71岁，高发年龄为20-40岁[7,8]，绝大多数患者伴有质硬、多发或单发、无痛的头颈部皮疹[9]， 42%-100%的患者存在淋巴结的浸润，病变可累及附近的唾液腺等腺体[10]，少见的部位为鼻旁窦、眼眶、会厌、鼓膜、咽旁，头颈部以外的病变则较为罕见[11]。该病病变可以持续数年，一般是良性过程，并且有自限性，临床上最常见的并发症为肾脏累及，15%-18%的患者可有肾脏累及，其中2/3为肾病综合征，在外周血上的典型表现为嗜酸性粒细胞增高及IgE水平的增高(800-35,000 IU·mL-1)[9,12]。木村病的病理学特征为病变组织淋巴滤泡增生，结构正常，典型的特点为血管增生，进展后血管可出现透明样变性，可以存在基质纤维化(因纤维化的程度不同，MRI上的表现各异)，伴有嗜酸性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞及肥大细胞的浸润[13,14]，局限性的嗜酸性小脓肿灶[15]。需与血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞浸润(ALHE)、嗜酸性肉芽肿(EG)、过敏反应性淋巴结炎和淋巴瘤等。目前关于木村病尚无规范的治疗方法。治疗的目标以控制症状，降低并发症和后遗症的风险。

总之，木村病作为嗜酸性粒细胞增多症的一个亚型，诊断主要依靠病理，但因是一种罕见疾病，故极易误诊及漏诊。临床上如有中青年男性，病程长或迁延，伴有皮疹、淋巴结大、涎腺累及或肾病综合征时，要高度注意本病可能，应进一步请病理科会诊。治疗上，尚无规范，方案因人而异。对于该患者考虑到下颌腺多处累及，不适合手术，且青年，放疗相关并发症多，给予激素治疗有效，随访5年无复发。