腋窝转移性恶性黑色素瘤1例

李亚博,陈 一,王 佩，邢 华，杨松柏*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.吉林大学第二医院 妇产科)

恶性黑色素瘤(MM)是一种由黑色素细胞恶化形成的高度恶性肿瘤[1]，尽管其发病率较低，但其转移较早，恶性度高，预后差，死亡率高。MM常发生于皮肤黏膜和色素膜，而发生于腋窝或其他特殊部位的MM患者早期诊断较难。近期我院收治1例以左侧腋下肿物为首发症状的恶性黑色素瘤患者,报道如下。

1 临床资料

患者何某，女，66岁，以“发现左腋下肿物6月余”为主诉入院，患者6月余前无诱因触及左腋下2个相邻肿物，约鸡蛋黄大小，3月前就诊于当地医院，当地医院诊断为“腋窝囊肿”在当地医院行穿刺病理细胞学检查，并行穿刺引流治疗，治疗效果差，肿物进一步增大，现患者为求进一步诊治而来我院，门诊以“左腋窝肿物(性质待查)”收入我科。病程中患者无发热，无骨疼，有精神不振，自觉乏力，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重未见明显改变。查体：左腋下皮色黄，可见一约0.5 cm穿刺瘢痕，愈合良好，皮肤表面无黑痣及色素沉着，左侧乳房皮色黄，1点位距离乳头5 cm见一直径约0.3 cm黑痣，黑色素分布不均，表面粗糙。左侧腋窝皮下可触及2个相邻肿物，位置偏内上者约4.0 cm×3.0 cm大小，位置偏外上者约5.5 cm×4.0 cm。质韧，边界清，活动度较差，无触痛及压痛。左侧乳房未触及明显肿物。其余部位查体未见明显异常。患者自带当地医院穿刺病理细胞学报告示：送检增生的纤维组织呈囊壁样伴急慢性炎症，边缘见脂肪坏死请结合临床。入院后行左侧腋窝彩色多普勒超声提示(如图1所示)：左侧腋窝混合性占位，性质待查。患者行左侧肩关节MR(如图2)提示：左侧腋下多发结节影，考虑肿大淋巴结可能性大，建议进一步检查。患者生命体征平稳，一般情况尚可，各项检查结果回报，无明显手术禁忌症，在静脉吸入复合麻醉下行左侧腋窝下肿物切除术，术中完整保留腋动脉、腋静脉、臂丛神经及其分支，完整切除肿物，肿物切除后包膜完整(图3)，剖开肿物见囊性部分有暗黑色血性液体流出，实性部分见灰白色呈豆腐渣样组织，遂送术中快速冰冻切片，术中快速冰冻切片示：肿瘤细胞形态多样,以梭形细胞为主，部分区域见上皮样细胞,肿瘤细胞呈索状排列,核异型性明显,部分可见明显嗜酸性核仁,核染色质深,核分裂象多见,考虑转移性恶性黑色素瘤，待石蜡切片进一步观察。快速冰冻切片结果回报后，遂行左侧腋窝淋巴结清扫术和左乳外上象限黑痣切除术。术后患者生命体征平稳，左上肢无肿胀、麻木，术后给予对症支持治疗。术后石蜡病理回报(图4)：(左腋下肿物)恶性黑色素瘤，淋巴结见肿瘤累及，请结合临床除外转移性病变。免疫组化(D片)：CK(-)；S-100(+)；EMA(灶状弱+)；Vmentin(+)；HMB45(+)；Melan A(+)；Ki-67(40+)；BRAF(+)。左乳外上象限黑痣术后石蜡病理提示：(左乳外上象限黑痣)符合混合性色素痣，细胞丰富，局部真皮乳头内见单个较大痣细胞，可见核仁，皮肤长、短轴切缘及底切缘未见病变，免疫组化：CD34(血管+)；HMB45(-)；Ki-67(局灶5+)；BRAF(弱+)。本案例患者左乳外上象限病理结果为混色性色素痣，为良性病变不属于转移性MM原发灶，原发灶至今未明确。患者现病情平稳，切口愈合良好，无明显红肿及渗出。术后恢复良好，切口已拆线，在肿瘤血液科进行TP方案(西他赛130 mg/m2，顺铂 90 mg/m2)新辅助化疗。

2 讨论

2.1 MM的病因及临床表现MM好发于皮肤或其他组织器官黑色素细胞的恶性肿瘤，其病因至今尚未完全阐明。部分医学研究和资料指出，其发生与下列危险因素可能有关：基因、环境或基因/环境的共同因素所致[2]。MM整体高发年龄段为55-65周岁[3]，起病一般较隐匿，MM的临床表现多样且不典型，常见临床表现包括边缘不规则、非对称性、局部隆起的色素斑或浅表溃疡，皮肤瘙痒、出血、压痛、溃疡等[4]，而且MM发病年龄不同临床表现也不同，由于其临床表现缺乏特异性，发病部位隐匿，常发生MM患者的误诊误治。本例转移性MM患者腋窝处皮肤无黑痣、无色素沉着，平素腋窝无瘙痒，以腋窝肿物为首发症状，临床表现缺乏特异性，是导致本例患者当地医院误诊误治的原因之一。

图1 图2 图3 图4

图1超声所见：左侧腋窝见两个相邻的以囊性为主的混合性回声；位置偏内偏下者大小约4.1 cm×2.8 cm(较深处距皮3.4 cm，较浅处距皮0.6 cm)；位置偏外偏上者大小约5.4 cm×4.1 cm(较深处距皮3.4 cm，较浅处距皮0.6 cm)，以上二者边界清，实性部分血流信号丰富，腋动静脉紧沿着混合性回声内侧走行，未见明显受压。 图2影像表现：左侧肩关节间隙如常，关节面尚光整，关节腔内及喙突下滑囊可见条片状长T1长T2信号影。左侧冈上肌及肩胛下肌远端信号不均，其内可见斑片状高信号影，边界不清；肱二头肌长头肌腱周围见少量片状水样信号；余肩袖组成各肌肌腱连续，肌腱信号均匀。左侧肩锁关节间隙可见斑片状稍长T1稍长T2信号影，边缘模糊；余左关节周围诸骨质信号未见异常。左侧腋下可见多发类圆形、团块状异常信号影，边界尚清，较大者长径约为5.3 cm×4.7 cm×5.1 cm，其内信号不均，较大者呈等T1等T2信号影，其内可见多发斑片状长T1长T2信号影，局部可见腋平。 图3为术中完整切下的腋下两个相邻肿物，包膜完整。 图4为肿物组织学及免疫组织化学染色所示。

2.2 腋窝转移性MM的诊断方法腋窝转移性MM超声、MR等辅助检查常无特异性，目前腋窝转移性MM的主要确诊依据是组织病理学检查，MM病理诊断学特点：MM细胞形态多样,同一肿瘤或不同类型MM中均可见多种不同形态的肿瘤细胞,若发生于皮肤且黑色素沉着明显者[5],诊断相对容易，而发生于黏膜和其他组织器官以及无黑色素沉着、转移者诊断比较困难。腋窝转移性恶性黑色素瘤病理切片常不见黑色素小体,且以梭形细胞变异型多见,而梭形细胞恶性黑色素瘤HMB4-5常表达缺失,因此转移性MM病理诊断误诊率也很高,极易误诊为肉瘤、肉瘤样癌或其他病变。本例患者在当地医院行超声检查后误诊为“腋窝囊肿”，遂行穿刺引流治疗，患者当地穿刺病理提示良性病变，使当地就诊医师更坚信此病变为良性病变，最终造成患者在当地医院误诊误治3个月，穿刺结果为良性的原因可能是穿刺点未触及转移性MM肿物。

2.3 腋窝转移性MM的治疗及预后腋窝转移性MM的治疗,一般以手术切除为主,切除范围包括原发灶、转移灶，同时对腋窝淋巴结进行清扫，术前或术后可辅助化疗、放疗或 生物治疗等，但辅助治疗疗效欠佳。MM 恶性度高，早期易发生淋巴和血液转移,预后差,腋窝转移性MM更易发生进一步扩散转移，预后更差，患者5年生存率介于 13%-45%之间[6]。腋窝转移性MM手术切除后患者的生存期较非手术患者延长12个月左右。

3 总结

腋窝转移性MM发病率低，易发生进一步转移扩散，预后极差，且早期临床症状隐匿、无特异性，早期症状易被患者及就诊医师忽视，早期诊断较难，误诊率较高。希望通过腋窝转移性MM的报道，能提高广大医务人员对腋窝转移性MM的学习和认识，减少对其的误诊误治。