既往分娩史对无痛宫腔镜患者丙泊酚用量的影响

孙雪梅，张 雷，毛 煜，徐光红，刘学胜

0 引 言

门诊无痛宫腔镜手术已得到广泛应用，是目前诊治子宫异常出血和不孕症的重要方法［1-2］，该手术主要使用小剂量舒芬太尼和丙泊酚麻醉［3-4］，而丙泊酚因个体差异较大，具有剂量依赖性副作用，如苏醒延迟、呼吸抑制、心血管抑制等。为提高麻醉安全性和有效性，麻醉医师需严格掌握丙泊酚用量。Ma 等［5］研究表明，在普通门诊宫腔镜手术中，有阴道分娩史患者疼痛评分显著低于无分娩史患者，而是否可减少无痛宫腔镜手术中丙泊酚用量尚不明确。本研究旨在比较既往有分娩史患者和无分娩史患者在门诊无痛宫腔镜手术中丙泊酚的用量和术后恢复质量，为临床丙泊酚的用量提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018 年11 月至2019 年5 月安徽医科大学第一附属医院妇科门诊120 例择期拟行无痛宫腔镜手术患者。年龄20～45 岁，BMI 19～28 kg/m2。纳入标准：诊断为异常出血或不孕，ASAⅠ或Ⅱ级，无心、肺、肝、肾及神经系统疾病，无药物过敏史者；排除标准：既往有剖宫产手术史、宫颈部分切除手术史、严重宫颈体粘连的患者。根据有无分娩史分为对照组（无分娩史，n=60）和分娩史组（有分娩史，n=60）。本研究已获医院伦理委员会批准（批准号：PJ20181110），患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前禁食禁饮6～8 h，患者于准备间开放外周静脉，入室后鼻导管吸氧3 L/min，持续监测无创平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率和脉氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。患者入室后取截石位，舒芬太尼0.1µg/kg于20 s内缓慢静注，丙泊酚以5 mg/s速度泵注，至警觉/镇静评分（the observer's assessment of alertnesssedation scale，OAAS）达到0 分，停止泵注，开始手术。根据中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识［6］和麻醉镇静下绝经后宫内节育器取出术专家共识［7］，术中出现体动、皱眉、吞咽等反应者，追加丙泊酚0.4～0.5 mg/kg；MAP＜60 mmHg 或心率＜50 次/min者，给予加快输液、静注麻黄碱或阿托品；SpO2＜90%或呼吸暂停＞15 s者，给予头后仰、托下颌处理，仍不缓解者则给予辅助通气。术毕送观察室，待患者镇静/麻醉后离院评分＞90 分，可在家属陪同下离开。术前15 min 使用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）对患者进行术前焦虑评估。在术后第1、2、3 天电话随访患者宫缩痛情况和第3天满意度。所有患者均由同一位中级职称的妇科医师选择统一直径为3 mm纤维软型宫腔镜（OLYMPUS公司）进行手术。

1.3 观察指标记录患者麻醉前、扩宫时、术毕、术毕10 min 和术毕30 min MAP、心率、SpO2、舒芬太尼用量、丙泊酚总用量、丙泊酚诱导量、丙泊酚追加例数、追加用量、手术时间、苏醒时间（术毕至睁眼可简单对答），记录术中体动反应、低氧血症、恶心呕吐等不良事件发生率，手术医师和患者满意度（0：不满意；1：满意；2：非常满意）。电话随访患者术后3 d 内宫缩痛情况（Ⅰ级：无痛，术后患者无任何不适；Ⅱ级：轻度疼痛，轻微下腹部疼痛；Ⅲ级：重度疼痛，明显下腹部疼痛伴肛门坠胀感）。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；各时点比较采用重复测量数据分析，计数资料比较采用χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况2 组患者年龄、体重、BMI、术前HAMA 评分，术中舒芬太尼用量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 患者手术相关时间及丙泊酚用量比较分娩史组丙泊酚总用量、丙泊酚追加例数和追加用量较对照组明显减少，苏醒时间明显缩短（P＜0.05）。见表2。

2.3 患者不同时点MAP 和心率的比较术毕及术毕10 min，分娩史组MAP 较对照组显著增高，术毕，心率亦增高（P＜0.05）。见表3。

表1 入组患者一般情况（）Table 1 Comparison of general information among two groups（）

表1 入组患者一般情况（）Table 1 Comparison of general information among two groups（）

组别n 年(岁龄） 体重(kg)BMI术前评H分A MA舒芬(µ太g)尼对照组6032.2±4.761.0±9.223.3±3.58.2±1.96.1±0.9分娩史组6033.7±4.759.4±8.823.0±3.37.7±1.76.0±0.8

表2 本组患者麻醉相关时间及丙泊酚用量比较Table 2 The time of anesthesia and the dosage of propofol were compared in two groups

2.4 患者不良反应情况的比较2组患者不良反应情况差异无统计学意义（P＞0.05）。分娩史组手术医师满意度和患者满意度（98.3%、100%）较对照组（96.7%、100%）更好（P＜0.05）。见表4。

表3 本组患者MAP和心率的比较（,n=120）Table 3 Comparison of MAP、HR in two groups at different time points（,n=120）

表3 本组患者MAP和心率的比较（,n=120）Table 3 Comparison of MAP、HR in two groups at different time points（,n=120）

与对照组比较，*P＜0.05

时间点 对照组MAP分娩史组 对照组心率分娩史组麻醉前88.2±11.687.3±13.085.9±11.884.1±12.1扩宫时85.3±9.683.9±9.085.9±11.884.1±12.1术毕76.1±10.980.1±9.8*77.9±7.680.7±9.2*术毕10 min78.6±12.682.6±11.0*78.2±8.581.1±9.9术毕30 min80.1±11.183.3±10.479.6±9.180.9±8.2

2.5 术后宫缩痛比较术后第2天，分娩史组、对照组宫缩痛级别分布差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明既往有分娩史的患者麻醉效果更好。见表5。

表4 本组患者不良反应比较[n（%）]Table 4 Adverse reactions and doctor and patient satisfaction in the two groups n（%）

表5 本组患者术后随访宫缩痛比较Table 5 Comparison of postoperative follow up uterine contractions in the two groups

3 讨 论

宫腔镜手术是一种微创诊疗技术，临床上多采用小剂量舒芬太尼联合丙泊酚的麻醉方案［8-9］。当前国内学者多从患者年龄、体重和手术时间段等方面，而鲜有从患者既往史方面探究对丙泊酚用量的影响。研究表明患者既往阴道分娩史的次数与清醒宫腔镜中疼痛耐受程度成负相关［10］。

本研究结果表明：既往经阴道分娩史患者在门诊无痛宫腔镜手术时，丙泊酚总用量、追加例数和追加用量均显著少于无分娩史患者，并且患者苏醒时间明显缩短，手术医师和患者满意度明显提高，术后宫缩痛例数减少，术后恢复质量有所改善。在无痛宫腔镜手术中，对于既往有分娩史患者，需要减少丙泊酚的追加用量，可缩短苏醒时间，具有一定的临床意义。

门诊静脉麻醉中丙泊酚使用量与患者术前焦虑状态和手术刺激程度密切相关。本研究采用HAMA 表进行术前焦虑状态评分，2 组比较差异无统计学意义，2 组丙泊酚诱导量差异无统计学意义。可排除患者术前焦虑对丙泊酚的影响［11］。宫腔镜手术中宫颈扩张和宫体内操作时手术刺激较大，主要通过刺激宫颈体旁神经丛引起疼痛［12］。De Carvalho Schettini等［13］研究表明，在门诊普通宫腔镜中，无阴道分娩史患者在手术中感知疼痛VAS＞5 的风险比有阴道分娩史患者增加27%。无分娩史患者宫颈口外观呈圆形，宽度4～6 mm，经产妇受分娩影响形成横裂，宽度为10～15 mm，患者宫颈管直径约4～5 mm（无分娩史）和7～8 mm（分娩史）。有分娩史患者宫颈口较宽，可使宫腔镜通过顺利宫颈内管，减少扩张宫颈管的需要，故有阴道分娩患者疼痛低于未生育患者，同时可解释本研究结果中分娩史组丙泊酚追加例数和追加用量减少的现象。而对照组无分娩史患者的宫颈和宫体对手术刺激反应比较敏感，需要较深的麻醉状态，所需丙泊酚的用量相对增多。分娩史组患者在术毕和术毕10 min，与对照组患者相比，MAP 和HR 变化较小，血流动力相对稳定，术后苏醒时间缩短，可能与丙泊酚用量减少对血管扩张和心肌抑制作用减弱有关［14-15］。门诊无痛宫腔镜手术中，在采用相同追加丙泊酚用量方法的条件下，具有分娩史患者，可能会出现丙泊酚用量相对较多，导致麻醉状态较深，苏醒时间延长等现象，从而降低无痛宫腔镜手术效率，增加安全隐患风险［16-17］。

在门诊无痛小手术中，医师和患者的满意度是体现麻醉质量的重要方面。本研究结果显示：在手术医师和患者满意度方面，分娩史组的满意度明显高于对照组。这可能与患者苏醒时间缩短，手术运转效率加快，患者术后宫缩疼痛例数减少，提升患者的舒适感［18］有密切关系。手术中患者体动反应是判断麻醉效果的主要因素之一，2 组患者术中体动反应发生率比较差异无统计学意义，表明2 组患者麻醉效果相似。2 组术中低氧饱和度和术后恶心呕吐的发生率比较无明显差异，可能与样本量不足有关。2 组患者均使用0.1µg/kg 舒芬太尼进行麻醉镇痛，舒芬太尼的用量无明显差异，而对照组患者术后第2 天轻微宫缩痛例数明显增多，这可能与手术刺激和创伤较大有关。

综上所述，在目前已普遍应用的门诊无痛宫腔镜手术中，麻醉医师应当对既往经阴道分娩史的患者，相应减少丙泊酚用量，可达到缩短患者苏醒时间，改善患者术后恢复质量，提高无痛宫腔镜手术的效率及安全性，在临床中值得推广。本研究不足之处：由于门诊宫腔镜存在手术时间短和运转速度快的特点，未能对患者进行BIS或Narcotrend 麻醉镇静深度监测，同时本研究样本量相对较少，未能更进一步分组比较，这将是下一步研究的重点。