非气管插管麻醉保留自主呼吸下单孔胸腔镜手术临床报道

朱少金，鲁美静，王 斌，尤 琦，陶 正，张 岩，孙晓冬，丁伯应，陈永权，刘 峰

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 a.胸外科;b.麻醉科,安徽 芜湖 241001; 2.东南大学附属中大医院溧水分院胸外科,江苏 南京 211200)

近年来微创理念深入人心，胸外科大部分常规手术均已经能应用腔镜开展，胸腔镜手术从4孔或3孔发展到2孔甚至单孔，使微创最大化，切口更美观，创伤最小化。微创不仅局限于手术这一个程序，要贯穿于整个治疗过程才可以使患者达到快速康复的效果。传统胸腔手术往往需要全身麻醉下双腔气管插管肺隔离技术从而达到单肺通气的效果，但同时也带来了一系列的并发症，如双腔气管插管时的副损伤、高压机械通气引起的副作用以及术后全身肌松药残留带来的一系列问题，阻碍了患者的快速康复。为了避免这些并发症的发生，达到整体微创和快速康复的效果，弋矶山医院胸外科和麻醉科联合开展了非气管插管麻醉保留自主呼吸下单孔胸腔镜技术，取得了非常好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过弋矶山医院伦理委员会的审核，手术及麻醉均获得患者或其授权人的同意并书面签字。 2018年 8 月～2019 年6月，弋矶山医院胸外科共行非气管插管麻醉保留自主呼吸下单孔胸腔镜14例，其中男 4 例，女 10 例；年龄 36～55(48.43±4.86)岁，其中原发肺癌9例，肺炎性疾病3例，肺部结核肉芽肿1例，硬化性肺泡细胞瘤1例，合并肺大泡1 例。

1.2 麻醉方法 患者麻醉前常规监测血压、心率、心律、血氧饱和度(SpO2)，建立外周和(或)中心静脉输液通道，行桡动脉穿刺置管(可术中持续检测有创血压并可根据术中情况进行血气分析)。于胸椎7～8椎间隙行硬膜外阻滞。硬膜外麻醉成功后给予舒芬太尼剂量为0.3 μg/kg，丙泊酚剂量为1 mg/kg，根据患者的体型及身高，选择3号或者4号喉罩，插入喉罩确认位置成功后，给予吸氧，氧流量设定为3～5 L/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg，全程保留患者自主呼吸，术中如SpO2下降或者PETCO2上升则给予辅助通气。

1.3 手术过程 一般采取健侧卧位，选择第5肋间隙，如行右上肺叶切除或尖段切除时也可采用第4肋间隙，作4 cm左右的单孔，肺表面喷洒0.5%的利多卡因，如有肺与胸壁的粘连，先分离粘连，待肺自然萎陷后，予以胸上段迷走神经阻滞，右侧位于奇静脉弓上方，左侧位于主肺动脉窗内，予以0.5%的罗哌卡因2～5 mL。根据术前规划或术中探查情况决定手术方式，如是肺叶切除术或肺段切除术，其操作程序与传统的单孔胸腔镜肺叶切除术或肺段切除术大致相同，依不同的顺序游离并离断肺静脉、肺动脉及支气管，不同的是，由于自主呼吸导致纵隔抖动，在分离肺血管时尤其要小心谨慎，避免意外发生，如自主呼吸导致纵隔抖动幅度太大，可与麻醉师协调调整丙泊酚及瑞芬太尼的输注量及其速度，调节自主呼吸的频率及纵隔抖动的幅度，以保证手术的顺利进行。

2 结果

14例患者手术方式包括：单孔胸腔镜肺楔形切除术2 例；单孔胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术 10例，其中右上肺叶切除术6例，左上肺叶切除术3例，左下肺叶切除术1例；单孔胸腔镜肺段切除2例，其中右上肺尖段切除1例，右上肺后段切除1例。

所有14例手术患者中，1例患者为左上肺叶切除，术中发现门钉淋巴结侵犯尖前段肺动脉，故由非气管插管麻醉中转为单腔气管插管加封堵管后完成左上肺叶切除。3例由于肺塌陷不理想，经等待15～30 min左右后肺萎陷，1例术前拟行肺段切除术者由于肺塌陷不理想，改行楔形切除术，5例术中纵隔抖动幅度较大，影响手术，麻醉师调整瑞芬太尼的输注速度后纵隔抖动幅度减低后完成手术；4例在进胸腔后探查时牵拉肺组织引起明显咳嗽反射，但在阻滞迷走神经后，咳嗽反应均消失。2例肺叶切除术者因术中SpO2下降及PETCO2升高，经临时喉罩短暂通气后改善，继续非气管插管麻醉保留自主呼吸下完成手术；所有手术患者手术时生命体征平稳，术中视野暴露清晰，操作顺利，术后顺利康复痊愈出院。

14例患者术中及术后情况见表1，所有患者的结节直径平均值为(1.81±0.97)cm，术后禁食时间和术后住院时间均较短，分别为(9.86±6.49)h和(4.21±1.53)d。而手术时间、术中出血量、胸腔引流液和置胸引流管时间无特殊，术后并发症也不多。

表1 非气管插管麻醉14例手术患者术中及术后情况

变量数值结节直径/cm1.81±0.97手术时间/min131.86±67.75术中出血量/mL103.57±89.90术后禁食时间/h9.86±6.49胸腔引流液/mL476.43±517.67置胸引流管时间/d3.29±1.54术后住院时间/d4.21±1.53术后并发症 肺不张1 肺漏气1 胸腔积液1

3 讨论

近5～10年来，微创的理念得到广大胸外科医师的追求和深入发展，胸外科腔镜技术已得到广泛的应用，包括肺癌和食管癌等胸外科疾病，许多高难度手术均可以在腔镜下完成，如腔镜下双袖式肺叶切除术、腔镜下隆突成形术，有些甚至能在单孔胸腔镜下完成。但这些腔镜技术只是切口的微创，微创不仅仅局限于手术这一个程序，要贯穿于整个治疗过程，减少在整个过程中对患者组织器官的损伤，达到整体的微创，创伤最小化，才可以使患者达到快速康复的效果。

胸腔手术往往需要全身麻醉下双腔气管插管肺隔离技术从而达到单肺通气的效果，这样可以避免术中对侧肺造成痰液的污染，且可避免胃液返流到支气管内，还可术中吸痰以排除呼吸道分泌物，是胸腔镜手术最常见的通气方式。但双腔气管插管同时也带来了一系列的并发症[1]，双腔气管插管时的副损伤如插管困难，损伤喉部、气管或支气管的黏膜甚至支气管破裂等；左侧支气管导管误插右侧支气管内，导致隔离不完全不能单肺通气等；插管时心率增快、甚至诱发心律失常及心跳骤停，可引起喉痉挛、喉水肿、术后咯血、术后咽痛、术后声音嘶哑、咳嗽等；高压机械通气引起的副作用，如机械性通气性肺损伤、非通气侧肺损伤、缺血再灌注损伤、呼吸机相关肺炎等；以及术后全身肌松药残留带来的一系列问题，例如术后短期呼吸困难、呼吸费力、延迟拔除气管插管、术后咳痰无力、术后肺不张、术后腹胀、尿潴留、术后延迟进食以及延迟下地等，阻碍了患者的快速康复。

本研究显示非气管插管麻醉单孔胸腔镜技术在肺部疾病尤其是肺结节中具有一定的应用安全性和可行性，能达到整体微创和术后快速康复的目的，从而使患者真正受益。我们的结果表明，非气管插管麻醉单孔胸腔镜技术能够完成肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术，手术均能顺利完成，无明显术中术后并发症发生，围术期无死亡病例。术中患者的生命体征及各项指标无明显异常改变。

国外最早由Pompeo[2]研究指出，非气管插管麻醉在麻醉满意度、术后护理及住院天数等方面明显好于气管插管。国内的早期研究中，由贺钢枫等[3]率先报道，非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用具有经济、微创、安全并可普及应用。Shi等[4]报道，非气管插管麻醉在胸腔镜手术可缩短住院时间。Hung等[5]开展1025例非插管胸腔镜肺肿瘤切除术并认为:非气管插管胸腔镜手术是一种安全有效的肺肿瘤切除方法。Ahn等[6]报告，采用局部麻醉加多个肋间神经阻滞及非气管插管胸腔镜为连续40例患者行单孔胸腔镜肺切除术。Zheng等[7]报道，非气管插管胸腔镜方法已被应用于肺叶或肺段切除。诸多学者[8-10]认为非气管插管麻醉单孔胸腔镜是治疗早期原发性肺癌的一种可行、有效、安全的方法。Sunaga等[11]讨论了非气管插管麻醉胸腔镜手术的优点、适应证、麻醉技术和术中危机处理的方法。并提出非气管插管麻醉胸腔镜手术可能是替代气管插管全麻的理想选择。Lirio等[12]认为非气管插管麻醉胸腔镜肺叶切除术是可行和安全的，非气管插管胸外科目前正在发展，扩大对胸腔镜肺叶切除，甚至可以增加气管和隆突切除的适应证。非气管插管麻醉单孔胸腔镜技术对术者要求较高，要求术者对解剖非常熟悉，对胸腔镜操作要非常熟练，对术中意外的发生具有预见及掌控能力，尤其对术中出血要有极高的控制止血技巧。同时，对麻醉师要求增加，需时刻关注术中各项指标的变化，并需时刻与术者保持沟通，因而增加了麻醉师的负担。尽管本研究显示非气管插管麻醉单孔胸腔镜技术能够完成肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术，具有一定的安全性和可行性，能达到整体微创和快速康复的效果，但本组患者都是经过挑选的，患者的年龄均不大，36～55(48.43±4.86)岁；患者肺部结节均为小结节，直径0.6～3.0(1.81±0.97)cm。因而其疗效仍有待于大样本的前瞻性随机对照研究的验证。

本研究结果显示，非气管插管麻醉单孔胸腔镜在有选择的肺部结节患者中应用具有可行性和安全性，并能避免气管插管、高压机械通气及肌松药的应用。