牛阳教授辨治小儿食积咳嗽经验

刘亚青　牛阳

【摘 要】 小儿咳嗽是儿科临床常见病、多发病。小儿咳嗽病因在外感及内伤之分，但内伤咳嗽病因不仅有痰热、痰湿、阴虚，其实还有食积因素。随着生活方式的改变，饮食变得多样化，小儿嗜食肥甘厚味之品，食积成为许多疾病的诱因及伴随证候。牛阳教授认为食积咳嗽其基本病机为食积伤脾，痰浊内生;辨病与辨证相结合，遵异病同治之原则，选保和丸为主方，治疗效果显著，特此介绍。

【关键词】 食积咳嗽;牛阳;健脾消积;理气化痰;保和丸

【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）15-0060-02

咳嗽是儿科临床中常见病证之一，但小儿不同于成人，有着其独特的生理、病理特征，因此决定了其疾病的特异性。“若要小儿安，常受三分饥与寒”，这是古代医家根据小儿“稚阴稚阳”、“纯阳”体质特点而提出的育儿理念。由于家长对小儿过于溺爱，过食膏粱厚味及辛辣冷饮日渐增多，过食损伤小儿脆小的脾胃则变生百病。对于小儿咳嗽疾病，中医药疗效确切[1]。

牛阳教授长期从事温病学的研究，临证20余年，在治疗小儿咳嗽方面，尤为注重辨证论治。对于小儿咳嗽，其认为现代小儿内伤咳嗽的常见病因不仅有痰热、痰湿、阴虚，还有食积这一诱因。但因在临床中许多家长见患儿有咳嗽等症，便立即使用抗生素、止咳药，往往疗效不佳，反对儿童的脾胃及肺功能造成很大的损伤，加重疾病更影响愈后。牛阳教授在临床治疗中遵循异病同治原则，针对小儿咳嗽选用保和丸为主方治疗，收效确切，现整理数则验案以供读者参考。

1 病因病机

《素问·咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的发生虽主于肺，但并不拘于肺，脾失健运，痰浊内生而郁肺，致肺气宣降失常，上逆咳嗽[2]。“食积咳嗽”病名最早记载于《素问·咳论篇》， “久咳不已，则三焦受之。三焦咳之状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚之于胃，关于肺”，这是咳嗽的聚胃关肺之说。明代《景岳全书》中“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食，”认为在儿科疾病的病因中内伤饮食不可轻易忽视。

清代叶天士在《幼科要略》中有云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”小儿为“纯阳”之体，患病易从热化。过食导致食积，食积化热，内有热而煎灼阴液;过暖导致外邪内侵，病邪从阳化热。小儿五脏六腑“成而未全，全而未壮”，脾常不足，脾胃的功能未发育成熟，因此消化系统功能较弱，且小儿“饮食不知自节”;饮食不易控制，加之父母过于溺爱，过分哺育，饮食加倍，伤及小儿脾胃，故乳食常积滞肠胃，停积于中，脾失运化，内生痰浊，上贮于肺，影响肺的宣发肃降;或因食积日久，郁而化热，煎灼痰液，上渍于肺。临床常见症候为无明显外感诱因而咳嗽，夜间咳嗽为甚，咳痰量多，有饮食积滞表现或伴有郁热，可见纳少、腹胀、口气酸腐、手足心热、夜卧不安，舌苔白厚腻或黄厚腻、甚至部分剥脱。通过辨病与辨证相结合，牛阳教授认为其基本病机为食积伤脾，痰浊内生;当治以健脾消积，理气止咳之法，辨证选用保和丸为主方，并再结合临床兼证灵活施治。

但在临床中食积所致的疾病经常不以积滞为主要表现，以其它临床症状为主症，如小儿咳嗽、发热、便秘等等，再加之小儿年幼表述不清，家长多以外在临床表现为主诉，故常常易忽视或误诊。

2 保和丸解析

保和丸首载于《丹溪心法》，具有消食导滞和胃的功效。属于“八法”中的“消法”。张秉成《成方便读》卷3云：“此为食积痰滞，内瘀脾胃，正气未虚者而设也。”本方仅由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子7味药物组成。方中重用酸甘性温之山楂为君，消除一切饮食积滞，长于消肉食油腻之积。神曲消食健脾，长于化酒食陈腐之积;莱菔子下气除胀，长于消谷面之积。二药同用为臣，能消各种食物积滞;半夏、陈皮理气化湿，和胃止呕;茯苓健脾利湿，和中止泻;連翘味苦，微寒，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散。诸药配伍，使得食积得化，胃气得和，热清湿去。

朱旭等[3]认为保和丸为保障阴阳通畅的基础方，其中蕴含了朱丹溪“阴阳和合”的思路，最重要的就是脾胃，食伤积聚于脾胃， 脾胃自然不运， 而人体的阴气不补则衰， 滋阴之品又多为滋腻， 反而碍脾， 因此必须运脾健胃。现代药理研究显示，保和丸有调节胃肠功能的作用，可以助消化，同时还有保肝、镇吐、抗溃疡及抑菌等作用[4]。郭振[5]采用保和丸加减治疗胃食管反流病其临床效果显著。李玉波等[6]研究发现保和丸可以调节肠道菌群平衡，并且具有一定的降血脂作用。

3 病案举隅

3.1 病案1 李某，女，4岁。2018年4月24日初诊。母亲代诉平素食欲旺盛，多喜肉食却体型偏瘦，1周前无明显诱因出现咳嗽，无痰，无发热、恶寒等，曾服中西药治疗后咳嗽次数略有减少。现症见：咳嗽、咳痰，痰不易咳出，伴口苦、口臭，纳少，睡卧不安，小便调，大便干，不易便出，3～4天一行，舌质淡，苔白厚腻，脉滑，指纹淡紫。辨为食积咳嗽，治法：健脾消积、理气止咳，方以保和丸加减。药用：陈皮4g，焦山楂4g，焦神曲4g，焦麦芽4g，厚朴3g，茯苓6g，炒白术4g，法半夏3g，连翘4g，莱菔子4g，生甘草3g。共7剂，水煎服。5月8日二诊诉服药后咳嗽大减，无痰，口臭减轻，纳可，大便1～2日一行。继服3剂后愈。

按语：小儿饮食无自节，且饮食偏嗜导致饮食结构失衡，过食停滞脾胃，伤及脾胃，脾运不健，壅滞生痰，上贮于肺，痰阻气道，以致肺失清肃而咳;胃失通降，浊气不降反升，则腹胀嗳饱以及便秘，甚上扰胸膈则夜卧难安，故选保和丸以健脾消食导滞;《幼幼集成？食积论治》：“伤食一证，最为利害，如迁延不治，则成积成癖，治之不当，则成疳成痨。”小儿食积最为常见也最容易被忽视，饮食失调，皆可影响肺脾而发咳嗽及其他疾病，甚则影响生长发育;因此小儿食积一证应及早发现与治疗，且对小儿的喂养强调要“乳贵有时，食贵有节”。

3.2 病案2 陈某，男，6岁。2018年9月27日初诊。父亲代诉3天前无明显诱因出现咳嗽，就诊于社区诊所，予以“小儿肺热咳喘颗粒”等药物治疗后，咳嗽症状略有减轻。现症见：咳嗽、咳痰，痰白泡沫量少，不易咳出，纳差，精神欠佳，夜卧不安，手足心热，小便常，大便3日1行，干结似羊屎粒，气味酸臭。舌质红，苔白，指纹淡紫。查体：咽后壁略充血，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，颌下颏下淋巴结均未触及肿大。辨为乳食内积夹痰结，方以保和丸加枳术丸。药用：陈皮4g，焦山楂4g，焦神曲4g，焦麦芽4g，厚朴3g，茯苓6g，法半夏3g，连翘4g，莱菔子4g，枳实5g，炒白术4g，酒大黄3g，生甘草3g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。10月9日复诊，其母亲代诉服药后咳嗽、咳痰症状明显减轻，食欲明显改善，大便已无干结、异味。现症见晨起仍有咳嗽，咳少量痰液，色白质稀，纳可，腹热，手足心热，仍夜卧不安，伴打鼾，舌淡，苔白腻。查体：咽部略充血，扁桃体无肿大。上方去酒大黄，继服5剂。10月9日三诊时诉服药后已无咳嗽咳痰症状，夜眠可，仍时有打鼾。继服5剂后已愈。

按语：本例小儿初起咳嗽，伴有明显食积症状，食物停积于中，内生痰浊，痰浊停滞凝结于咽喉，化之有形，故在保和丸基础上加枳术二药，意在健脾理气化痰。白术重在健脾益气，以助脾之运化;枳实破气化滞，共建中焦运化之力，强行气消滞之效。二诊时，咳嗽大减但仍有咳嗽症状，伴有腹热等症，中焦仍有欠运，继予以健脾助运，重建中焦稳态，脾气得升，胃气浊降，津液运行通畅，气血化生充盈，阴平阳秘，夜眠则安，正气内守，邪不可侵。

4 小结

食积是一种小儿常见的脾胃病，保和丸乃临床食积治疗之代表方，在理论和实践中，保和丸治疗食积的功效一直获得医家的认可，但保和丸的运用常被局限为只用在出现食积症状时，限制了保和丸的临床使用范畴。王宏伟[7]认为保和丸的功用在“治一切食积”的同时，本身即包含“治块、消痰块、消血块”等功用。王建[8]運用保和丸加减治疗小儿感冒、过敏性鼻炎、营养性缺铁性贫血、癫痫等儿科杂病也多获效。牛阳教授认为中医讲求辨证论治，不可拘泥于古方之病，要结合辨证才能灵活运用;在治疗上也要结合小儿特殊体质，一方面“肺脏娇嫩，脾常不足”，治疗重在脾胃，且脾肺为母子之脏，母病亦及子，重在“健脾消导化积”，运用培土生金之法，健脾运脾为本，营卫之气源于中焦，宣发于上焦，以护卫肌表抵御外邪，故脾胃健旺，邪不可干。另一方面在用药，无论是药味还是剂量都应少于成人。此外，也应注重疾病的预防，对于小儿的日常饮食，家长应爱护有度，适量又有节制;少食生冷、肥甘厚味之品，多食粗粮、新鲜水果;荤素结合多样化，科学饮食，培养良好的生活习惯。

参考文献

[1]李崇进，冯志琼，农志飞.小儿咳嗽的中医药治疗概况[J].中国民族民间医药，2018，27（16）：54-56，61.

[2]朱媛.《黄帝内经》咳嗽辨治梳理——《素问·咳论》[J].实用中医内科杂志，2015，29（7）：8-9.

[3]朱旭，陈丽斌，纪立金.《丹溪心法》之保和丸刍议[J].中华中医药杂志，2019，34（1）：265-267.

[4]王贺军，韩艳梅，史海霞，等.胃康宁颗粒治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变40例临床观察[J].中医杂志，2011，52（18）：1570-1572.

[5]郭振.保和丸加减治疗胃食管反流病的疗效观察[J].中国现代药物应用，2016，10（10）：22-23.

[6]李玉波，马雪玲，李志更，等.基于肠道菌群探讨保和丸对高脂饮食SD大鼠血脂的作用[J].世界中医药，2018，13（9）：2107-2110，2116.

[7]王宏伟.从朱丹溪应用保和丸引出的一点思考[J].光明中医，2013，28（2）：243-244.

[8]王健.保和丸儿科临床新用举隅[J].中医儿科杂志，2014，10（1）：48-50.

（收稿日期：2019-05-18 编辑：程鹏飞）