运用品管圈活动提高类风湿关节炎患者疼痛评估正确率的实践

卞文娟, 徐任菊, 王彬彬, 仲莹莹, 聂晓寒, 郝秀洁, 薛丽娟, 张 琼

(南京大学医学院附属鼓楼医院 风湿免疫科, 江苏 南京, 210008)

类风湿关节炎(RA)是一种以四肢小关节疼痛肿胀为特征的系统性炎症性疾病[1]。研究[2]报道，我国RA的平均发病率为0.4%。2009年，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了RA的诊治应遵循“严密监测”和“达标治疗”的原则，并将其融入RA诊治指南中。《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》中指出RA诊治的基本原则亦是“严密监测”和“达标治疗”。对于RA患者，达标治疗的目标即达到临床缓解或至少为低疾病活动度[3]。关节疼痛作为RA临床主要表现之一，是评估患者病情、治疗、预后情况的重要指标。《2014NICE177骨关节成人护理及管理指南》建议应该对所有慢性关节痛，包括RA患者，进行持续的疼痛评估，评估不当则会影响患者心理和疾病治疗，从而造成镇痛药滥用、治疗不当、生活质量下降。因此，正确地评估患者疼痛可以为医生提供准确的治疗依据，是RA患者疾病治疗和护理的第一步。基于上述指南对RA患者全面评估的要求，为制定适应RA患者专病疼痛评估规范，满足临床护士对RA患者疼痛评估的需求，且基于本院风湿免疫科尚未形成对RA患者疼痛系统、规范的评估方法和持续性教育的现状，2018年3月—9月本科室将品管圈质量控制方法运用于临床护理中，开展了以“提高类风湿关节炎患者疼痛评估正确率”为主题的品管圈活动，并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年3月(实施前)，调查100例RA患者，实施品管圈活动。2018年8月(实施后)，调查RA患者103例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组

经过讨论选出10名护士为品管圈成员，由护士长担任辅导员，圈员通过自主报名和评选产生。全体圈员进行头脑风暴，发挥创造力和想象力，经投票最终确定了圈名和圈徽。圈名为“蝴蝶圈”，蝴蝶寓意患者在精心诊疗护理下得以康复，破茧成蝶，重获新生。圈徽为一双手托起蝴蝶，代表医护人员精心呵护患者，驱除疾病。蝴蝶放于手心，展翅欲飞状寓意圈员像蝴蝶般美丽，犹如“会飞的花朵”般积极进取、朝气蓬勃，并且会时时以一种乐观的心态温暖和安慰患者。同时建立微信群，方便圈员随时保持联系。

1.2.2 主题选定

通过评价法进行主题评价，投票打分，最终确定“提高类风湿关节炎患者疼痛评估正确率”为本次品管圈活动的主题。

1.2.3 制定活动计划

拟定活动计划甘特图，时间以6个月为活动周期，设定具体项目负责人和每项步骤所需时间。

1.2.4 现况把握

开会讨论制定改善前RA患者疼痛评估流程图，并设计制定疼痛评估查检表。2018年3月，圈员调查100例RA患者，其中被正确评估疼痛的仅67(67.00%)例。根据调查的结果，绘制改善前RA患者疼痛评估现状柏拉图，根据“80/20”原则，患者疼痛评估意识缺乏、患者疼痛评估知识缺乏、护士正确评估患者疼痛的意识缺乏、疼痛评估工具选择不合适、护士疼痛评估知识缺乏、社会家属支持不足这6个因素占影响疼痛评估正确率的81.82%，作为本期活动的改善重点。

1.2.5 目标设定

根据改善前疼痛评估正确率67.00%，圈能力70.00%，计算目标值。目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=67.00%+(33.00%×81.82%×70.00%)=85.90%。制定目标为到2018年9月将RA患者疼痛评估正确率提高至85.90%，改善幅度为18.90%。

1.2.6 现况解析

依据改善前RA患者疼痛评估查检表进行原因分析，绘制影响RA患者疼痛评估正确率的鱼骨图(见图1)。

图1 影响RA患者疼痛评估正确率的鱼骨图

1.2.6.1 要因分析： 分析鱼骨图，圈员投票打分，根据“80/20”原则，选择总分>(3×人数)×80%为要因，即总分>26.4为要因，分别为：①护士对疾病相关知识缺乏；②护士对疼痛复评意识缺乏；③疼痛评估专人监管不到位；④护士对疼痛评估相关知识缺乏；⑤对患者培训不到位。

1.2.6.2 真因分析： 2018年4月，应用查检表对5个要因进行调查。分析出真因为3项，分别是护士对疾病相关知识缺乏、护士对疼痛复评意识缺乏、疼痛评估专人监管不到位。

1.2.7 对策拟定

针对以上3项真因，全体圈员头脑风暴拟订7个对策：①制定宣传手册；②制作宣传栏；③每日晨间交班时培训、考核责任护士；④加强交接班；⑤提醒板上重点突出RA患者床号姓名；⑥将疼痛评估正确率纳入绩效考核指标；⑦主负责人每周抽查1次。全体圈员依据可行性、经济性、圈能力3项就每个评价项目进行评价，计算每项总分，根据圈人数及“80/20”原则进行投票，票选出最终实施对策为：①制定宣传手册；②加强交接班；③将疼痛评估正确率纳入绩效考核指标；④主负责人每周抽查1次。

1.2.8 对策实施

1.2.8.1 制定宣传手册： 改善前，临床护士专科理论知识培训不到位，造成护士专科理论知识缺乏，导致护士对患者宣教及评估欠缺。针对此，辅导员及圈长组织全体圈员，根据文献、书籍提及的RA疾病知识，结合专科特点及临床实际需要，进行分析，制定RA疾病知识手册中的内容，并进行归纳、总结，便于记忆。将RA疾病知识手册进行批量打印、制作，对全体护士进行RA疾病知识培训，并进行考核。

1.2.8.2 加强交接班： 交接时应重点评估患者的疼痛水平。由于RA患者临床主要表现为关节疼痛，因此，在患者入院时，护士应做好首次疼痛评估，包括疼痛的范围、性质、程度、发作时间及频率、加重与缓解因素、发作时伴随症状、对生活质量的影响、治疗史，以及RA专病疼痛评估内容，如RA患者关节疼痛数目、关节疼痛部位(具体到小关节名称)、晨僵持续时间、诱发因素、关节畸形程度。此外，辅导员及圈长组织全体圈员学习RA疼痛正确评估方法及评估的必要性。规定每日晨间交班时，责任护士对RA患者重点进行疼痛评估，评估内容为疼痛的部位及范围、疼痛的程度，总责护士进行监督及提醒。同时，护士长在晨间交班及巡视病房时不定期抽查当日责任护士疼痛评估情况并现场指导其改善。

1.2.8.3 将疼痛评估正确率纳入绩效考核指标： 改善前RA患者疼痛评估指导、监督制度不完善。针对此，完善绩效考核方案，将RA患者疼痛评估正确率纳入绩效考核指标，加强疼痛评估的监督及现场质量控制。每周总结、分析疼痛评估的情况，以促进持续质量改进。月底统计每位护士的疼痛评估正确情况，与本月奖金挂钩。

1.2.8.4 主负责人每周抽查： 改善前RA患者疼痛评估缺乏监督。针对此，选择1名科室疼痛小组成员作为主负责人，每周挑选1 d抽查5名RA患者的疼痛评估正确情况。对抽查结果进行汇总，分析疼痛评估不正确的原因及改善措施，并在微信群中进行公布。

1.2.9 标准化

制定RA患者疼痛评估规范，临床护士对RA患者疼痛进行规范管理、动态评估、全面宣教。

1.3 评价方法

2018年7月—8月，圈员利用查检表，对RA患者疼痛评估情况再次进行调查。比较品管圈活动前后疼痛评估正确率、品管圈活动的无形成果。

2 结果

2.1 有形成果

实施后调查RA患者103例，疼痛评估正确的95例，疼痛评估正确率为92.23%，较实施前改善(P<0.05)。目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(92.23%-67.00%)/(85.90%-67.00%)×100%=133.49%。进步率 =(改善后-改善前)/改善前×100%=(92.23%-67.00%)/67.00%×100%= 37.66%。

2.2 无形成果

全体圈员在活动实施前后对品管圈手法的掌握、团队精神、脑力开发、沟通协调能力、活动信心、责任荣誉6项进行自我打分，圈员各项能力均得到提高。见图2。

图2 雷达图

3 讨论

3.1 品管圈活动能有效规范RA患者疼痛评估

疼痛作为RA患者的首发症状及疾病活动度的重要评估指标之一，临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。RA患者疼痛往往伴随终生，疾病活动期患者常伴有中度以上疼痛，导致关节活动受限[4]，疾病缓解期患者也经受着关节疼痛的痛苦，但疼痛程度较疾病活动期轻，而常被医生、护士忽视[5]。因此，对于RA患者应给予持续的、规范的疼痛评估。疼痛评估是护士的基本职责，是疼痛治疗的基础，也是保证疼痛管理质量的前提[6]。品管圈活动前，RA患者疼痛评估按本院制定的住院患者疼痛程度评估规范进行，即患者入院时、主诉时进行疼痛评估，但未有针对风湿专科RA患者的疼痛评估规范。本次品管圈活动在原有住院患者疼痛程度评估规范基础上，增加以下部分：①规定责任护士每日进行RA患者疼痛评估；②疼痛评估内容在常规疼痛评估基础上增加RA患者关节疼痛数目、关节疼痛部位(具体到小关节名称)、晨僵持续时间、诱发因素、关节畸形程度的评估；③每日进行RA患者疼痛评估内容的交接班并做好记录。以上增加部分符合RA诊治指南规定，包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标等[7]，适用于风湿专科疾病，为临床护理实践提供了依据。

3.2 品管圈活动能提高RA患者疼痛护理质量

品管圈活动为全面品质管理的一环，是圈员在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制手法，全员参与，对自身工作现场不断维持与改善的活动[8]。本次品管圈活动使护士认识到RA患者疼痛评估规范性对于疼痛管理、治疗、预后的重要作用，临床护士对RA患者疼痛评估正确率由活动前67.00%提高至活动后92.23%(P<0.05)，充分体现了品管圈开展对疼痛专科护理质量的改善作用。此次品管圈活动制定了RA患者疾病知识手册，以便护士全面掌握RA疾病及疼痛护理知识，极大地提高了护士的工作质量和效率，为RA患者提供了更为专业的疼痛护理。

3.3 品管圈活动有助于护士综合能力的提高

品管圈活动的特点是临床护士自主报名、自发产生，而不是被动服从，使护士享有更高的参与权和管理权，从而在工作中获得满足感与成就感，也有助于提升护理人员的服务水平。同时，品管圈倡导全员参与，能有效提高科室护理人员参与意识，雷达图显示，圈员各项能力评分皆有提升，尤其是活动信心由活动前均分1.5分提升至活动后3.4分，活动成长1.9分，品管圈活动手法运用由活动前均分2.5分提升至活动后3.5分，活动成长1.0分，这2项提高最为显著。在品管圈活动过程中，圈员相互沟通、相互学习、相互协作、相互提高、彼此信任，充分合理应用科室资源，也减少了管理成本，提高了团队凝聚力及护理管理措施的执行力[9]。

以患者为中心全面提升医疗护理质量是医疗机构永恒的主题。品管圈作为一种优秀的质量管理方法，是保障医疗质量的有效手段。本研究将品管圈活动运用到提高RA患者疼痛评估正确率中，建立RA专病患者疼痛评估规范，显著提高了临床护士对RA患者疼痛评估的正确率，改善了临床疼痛护理质量，提升了圈员整体素质和解决问题的能力，值得临床推广应用。