“三甲”标准结合6S模式在麻醉药品管理中的应用

梁淑贞，钟李青，叶艮英，陈敏仪

（东莞市人民医院药学部，东莞523000）

麻醉药品由于具有较强的镇静止痛作用，广泛应用于临床，是医疗上不可缺少的药品[1]。这类药品具有两重性，一方面有很强的镇痛作用，合理使用可缓解剧烈疼痛；另一方面管理不当，又不规范地连续使用易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重的社会危害[2]。医疗机构麻醉药品使用量大、范围广，是监管的重点。《麻醉药品和精神药品管理条例》[3]规定医疗机构需对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，需设立专库或专柜贮存，并建立专用账册等。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》(简称“三甲”标准)[4]提到医疗机构需严格执行麻醉药品和精神药品使用和与管理制度，实行三级管理和五专管理，开具的药品可溯源到患者等。但麻醉药品在实际管理和使用中仍然存在一些问题[5，8]，如临床科麻醉药品未贮存在保险柜，麻醉药品处方书写不规范、专用账册登记不规范、药品基数管理不规范，手术室麻醉药品管理混乱，药师把关不严格等。6S[9]指整理、整顿、清扫、清洁、素养及安全的活动，从而提高工作效率、保证质量，预防为主，保证安全。为规范麻醉药品管理，我院采用“三甲”标准和6S模式取得良好成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015—2016年麻醉药品检查的相关资料，找出存在的问题。

1.2 方法和步骤

根据具体工作，对6S的原模式进行改动，将原模式的第四步“清洁”改为“规范”。采用SPSS19.0软件进行数据分析，比较整改前后的疗效，P＜0.05视为差异具有统计学意义。

1.2.1 整理

参考《麻醉药品品种目录（2013年版）》整理本院麻醉药品目录。

1.2.2 整顿（seiton）

1.2.2.1 药品三级管理 麻醉药品三级管理指一级库药库、二级库药房周转柜、三级库药房发药柜和临床科室，每级进行基数管理，下一级要备用基数必须向上一级申请。

1.2.2.2 药品验收 采取PDA验收，设置半年有效期提醒功能，拒收近效期药品。药品按效期先后顺序放置，近效期药品放在最外面，按“先进先用，近期先用”的原则使用药品。

1.2.2.3 药品贮存 药库设置麻醉药品专用库，并配有安全监控及自动报警设施。药房、各病区和手术室使用麻醉药品专用保险柜。专库/柜需张贴药品标识，药品标识包括药品名称、规格、货柜号、特殊药品标识和易混淆药品标识等。

1.2.2.4 药品入出库 药库每周根据电脑消耗量和药库基数自动生成计划，避免手工计划导致计划过大、过少或超出基数范围的情况。使用部门根据各自消耗情况可设定基数，并向上一级递交基数申请，经所在科室主任和麻醉药品管理委员会同意后，上一级才可以对下一级发放麻醉药品。一般周转柜基数为2周消耗量，发药柜基数为1天消耗量，临床科室除手术室、疼痛科外每个品种不超过5支。

1.2.2.5 药品开具和调配 我院定期对新入职的医务人员进行麻醉药品相关知识培训，通过考核的执业医师和药师在HIS中进行相关信息维护，避免不具有处方权开立麻醉药品和不具有调配权调配麻醉药品的情况。

1.2.2.6 药品处方 《处方管理办法》[10]对麻醉药品处方有特定的规定，如前记需填写患者地址、身份证号，处方使用专用的红色处方等。为了避免手工方引起处方书写不规范，患者来回修改处方的情况，我院将麻醉药品处方模板嵌入HIS系统，医师只需按普通药品一样开立，电脑就会自动识别并自动按《处方管理办法》规定生成麻醉药品处方。另外我院对每种麻醉药品的用药频次、用药天数和给药途径做了相关设置，当医师开立的处方不符合要求时，系统会予提醒，避免不合理处方的开立。

1.2.2.7 药品发放 住院系统另外设置界面打印麻醉药品，药师需根据医嘱和电子处方进行麻醉药品调配，避免错打医嘱导致退药或不及时收回麻醉药品处方的情况。

1.2.2.8 药品五专管理 麻醉药品五专管理指专人管理、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。专人管理指药库、药房、临床科室设立专人进行麻醉药品管理，包括药品基数申请、发放、有效期检查等；专用处方指电脑系统自动识别麻醉药品，并按《处方管理办法》生成电子处方；专柜加锁指麻醉药品单独存放，专柜有防盗设施；专用账册指对进出专库（柜）的麻醉药品建立专账，进出逐笔记录，内容包括日期、凭证号、供货部门/领用部门、品名、剂型、规格等[11]；专册登记指对麻醉处方按年月日逐日编制顺序号，并进行专册登记，内容包括患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号等[10-11]。药房和手术室的专册登记通过信息系统自动生成报表，避免手工登记出现错登、漏登和填写不合规范等情况[12]。

1.2.2.9 药品批号追踪 通过验收、发放、使用、回收的闭环管理追踪患者使用批号。药品验收需建立麻醉药品入库验收专册；药品发放需建立麻醉药品进销存专用账册；药品使用需建立麻醉药品发放登记本和麻醉药品使用登记本；药品回收需建立麻醉药品空安瓿及废贴回收登记本和过期、损坏及患者剩余麻醉药品回收登记本。每一环紧密双扣，即能追踪到患者使用什么批号，也能追踪到某个药品的某个批号用在哪个患者身上。

1.2.2.10 手术室运行模式 我院手术室之前的管理模式为“超市型管理”，即医师可以像在超市那样随意拿放普通药品和麻醉药品。这种模式会导致药品流失，也不符合麻醉药品相关法定法规。参考中山大学附属第一医院的管理模式，2015年我院派了2名药师进驻手术室进行药品管理，并将管理模式由“超市型管理”变为“药箱型管理”。药箱型管理是指麻醉科根据手术类型，设定4个手术套餐，分别是综合套餐、椎管内套餐、简单全麻套餐和心脏手术套餐。每个药箱根据套餐不同设定各自的固定基数，麻醉医师根据手术类型，手术前到手术室药房领取需要的药箱，使用后将剩余药品、已开立的专用处方和空安瓿归还给麻醉科药师，最后麻醉科药师根据处方和空安培补充药物。这个模式不仅保证手术麻醉用药准确及时供应，同时填补麻醉药品流通、使用、管理等环节的漏洞[13]。

表1 “三甲”标准结合6S模式管理实施前后的指标对比

1.3 清扫

在制度和流程规范化前通过对个别药房或科室试行的方式找出方案的漏洞和存在的问题，有问题的措施进入“整顿”流程，无问题的措施进入下一步的“规范”流程。

1.4 规范

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等国家药事管理法律法规，制定与完善麻醉药品制度、账册模板、发放流程、回收流程等规章流程，在巩固整理、整顿、清扫的成果上，实现药事管理标准化、检查常态化。

1.5 素养

素养是指人员的素质、理论知识和技能的培训。我院通过院级和科级授课，定期对全体人员进行麻醉药品相关知识培训，从而规范全院麻醉药品管理。

1.6 安全

是前面5S的最终体现，是麻醉药品管理的目标之一。通过自查、交叉检查和上级检查3个方式考察制度和流程落实情况，并对未按制度和流程落实的药房或科室进行绩效处理。

1.6.1 各药房和科室每天进行药品交接班登记、药品使用登记和药品进出库账册登记，每月进行药品有效期检查。通过自查及时发现问题，防范未然。

1.6.2 各药房根据《麻醉药品药房管理专项检查记录表》对其他药房进行麻醉药品检查，通过取长补短、互相学习，提高麻醉药品管理知识。

1.6.3 麻醉药品管理小组定期组织人员对麻醉药品采购管理、药剂科管理、药库管理、药房管理、临床科室管理进行专项检查，并及时将检查结果反馈回相关部门，对未按麻醉药品管理制度完成各项工作的相关责任人员进行处罚，以达到通过行政手段强化规范麻醉药品管理的重要性和通过实地了解制度和流程的弊端及时修订等效果。

2 结果

通过收集整改前后的检查数据，可发现整改后大部分检查指标达标，且整改前后相比差异性显著（P＜0.05），证明“三甲”标准结合6S模式有成效。具体见表1。

3 讨论

本次研究中将“三甲”标准作为整改的基础，并在整改过程中引入6S管理模式，两者的结合使得麻醉药品管理较整改前有显著改善。除了账册方面还有改善的空间，需要进入下一个循环外，其他检查项目基本达标，下一步我们预计引进账册信息化管理。因此，运用“三甲”标准结合6S模式在麻醉药品规范化管理中具有十分重要的意义，值得推广。