开放手术与经全乳晕腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床对比分析

易 敏，杨晓冬，张育瑆，张夕凉，张朝军

甲状腺结节是甲状腺内异常增生形成的肿块，可由多种病因引起，以女性多见。近年来随着生活节奏、饮食结构以及生活环境的改变，我国甲状腺结节疾病呈现逐渐增多趋势，而且趋于年轻化[1]。甲状腺结节临床上以手术治疗为主，传统颈部切口的开放甲状腺手术操作简单、安全可靠，但会在患者颈部留下6～8 cm的手术疤痕。随着手术技术的发展和生活质量的改善，越来越多的年轻患者在对该疾病的认知度提高后也更注重美容的要求。腔镜技术应用于甲状腺手术已有20余年历史。1996年，Gagner[2]报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术；1997年，Hüscher等[3]成功完成胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。与传统颈部切口的开放甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术具有出血量少、切口小且隐蔽等特点[4]。目前该手术是良性甲状腺结节治疗的首要选择，已经逐渐在各个医院广泛开展，成为甲状腺切除术的一个新兴术式[5]。本研究对比分析全乳晕腔镜甲状腺手术与传统的开放性甲状腺手术的效果，探讨两种手术的的优缺点，为临床上甲状腺手术术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月—2019年2月中国人民解放军总医院第六医学中心普通外科全乳晕腔镜甲状腺手术108例(腔镜组)，开放甲状腺手术105例(开放组)，收集患者临床资料，年龄28～55岁，既往无甲状腺手术史；术前甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)提示TI-RADS3-4a级；甲状腺肿块直径<6 cm；甲状腺功能正常。

1.2 开放甲状腺手术 患者平卧位，头稍后仰，肩部垫高，全麻，切口选胸骨切迹上约2 cm 处，作横切口。依次切开皮肤、皮下组织及肌肉，切开颈白线，牵拉肌肉，充分暴露甲状腺及病灶，分离甲状腺周围组织，超声刀凝闭血管。常规暴露喉返神经及甲状旁腺后给予保护。行甲状腺次全切除术。术中常规送冰冻。若为微小乳头状癌则再行病变侧中央区淋巴结清扫术。术后颈部常规放置引流管。

1.3 全乳晕腔镜甲状腺手术 全麻，头部体位同常规甲状腺手术，平卧呈双腿分开，操作者位于中间，助手位于右侧。采用双侧乳晕入路，分别在右侧乳晕2～4点方向切开约1 cm切口、11～12点方向切开约0.5 cm切口。左侧乳晕10～11点方向切开0.5 cm切口。皮下注入含1∶100 000肾上腺素的生理盐水70～80 mL，加20～30 mL罗哌卡因混合，并注入100 mL气体，建立手术空间[6]。用分离棒沿胸骨前穿刺、分离皮下，建立置管通道。分别置入5 mm、10 mm、5 mm套管鞘及腔镜，维持CO2压力在6 mmHg。于颈阔肌深面直视下分离疏松结缔组织，上至甲状软骨切迹，左右至胸锁乳突肌充分暴露操作空间。超声刀切开颈白线，自下而上分离至环状软骨，切除甲状腺峡部。于甲状腺外科被膜间隙钝性分离疏松组织，充分显露甲状腺侧方后经皮肤粗丝线缝合牵引胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌。利用缝线固定并配合牵拉动作暴露效果较佳，且术后不遗留瘢痕。必要时用冲洗枪代替操作钳吸出超声刀所致烟雾，使术野清晰。先切断甲状腺峡部，然后从下外侧向上游离甲状腺。游离甲状腺下方间隙，寻找到喉返神经后用纱布条保护神经。由于腔镜的放大作用一般能够寻及白色发亮条带样喉返神经，其表面常有血管伴行。超声刀凝闭甲状腺下静脉、中静脉。用超声刀分离甲状腺背侧组织时注意保护甲状旁腺及血供，避免切除过多结缔组织。处理甲状腺上动脉时，游离、显露甲状腺上极，并靠近上极用超声刀凝固切断血管。术中病理报告为微小乳头状癌的则加行病变侧中央区淋巴结清扫术。术后充分冲洗术区，并置入止血纱布。无明显渗血后，缝合颈白线和舌骨下肌群，不完全缝合舌骨下肌群，放入一根有多个侧孔的引流管从舌骨下肌层穿出再将引流管从乳房外侧切口引出缝合固定。挤压排尽CO2气体及液体后，关闭切口。关闭切口前应仔细检查隧道有无出血。术后胸部加压包扎固定。

1.4 观察指标 记录手术时间、住院时间、术中出血量、引流量及术后声音嘶哑、面部麻木、皮下淤血、皮下血肿、术后出血等并发症。

2 结果

开放组手术时间、术中出血量、术后引流量均较腔镜组少(P<0.05)，住院天数较腔镜组长(P<0.05)，见表1。2组术后神经损伤、术后出血、皮下瘀血和皮下血肿等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。腔镜组有1例为隧道出血，2例因肿物大于5 cm中转开放手术，无纵隔气肿、戳卡隧道感染及术区感染等其他并发症发生。

表1 2组手术时间、住院时间、术中出血量、 术后引流量

注：与开放组比较，*P<0.05

表2 2组手术并发症发生情况

3 讨论

传统的甲状腺手术通常选择锁骨上2 cm处，颈横纹明显处做切口。其优点是术野暴露充分、手术时间短、术中出血少、并发症少、费用较低，但至少需3个手术医生，术后美容效果不及腔镜甲状腺手术组。腔镜甲状腺手术在有腔镜手术基础且能够熟练常规性甲状腺手术的术者中学习曲线短，所需手术人员少、术后瘢痕不明显，患者满意度好。

3.1 手术路径 传统甲状腺手术路径只有颈部切口，术后均会留下手术痕迹。腔镜甲状腺手术的手术入路较多，包括锁骨下、腋下、腋乳、胸前(胸乳入路与全乳晕入路)和经口入路等[7]。目前胸前入路仍然是最常用的入路，治愈疾病的同时兼顾美容效果，而全乳晕入路美容效果尤佳[8]。选择全乳晕入路手术操作简便、术后瘢痕不明显，同时利用乳晕的自然黑色来掩盖手术瘢痕，能够达到美容目的。

3.2 手术空间的建立 传统甲状腺手术无需术前特殊准备，腔镜甲状腺手术术前准备较传统手术时间略长。术前注射膨胀液的主要目的是避免钝性分离皮下组织时层次混乱和皮下出血，注射范围仅限于胸前壁。膨胀液中的肾上腺素可以收缩血管并减少出血，罗哌卡因可有效地降低术后疼痛[9]。为减少后续操作产生过多雾气，增加操作难度，可只注射胸骨柄下方皮下组织，而胸骨柄及其上方待分离区域皮下组织用气腹针注射100 mL空气可使该区域皮下组织间隙增大，组织间隙内含水量未增多，超声刀工作时无过多烟雾产生，保持术野清晰[10]，再置入主套管。建立手术空间时，尽可能在深筋膜与胸大肌筋膜之间分离。

3.3 喉返神经及甲状旁腺的保护 传统手术及腔镜手术均有喉返神经及甲状旁腺损伤可能。术后神经损伤分为暂时性及永久性。随着超声刀、双极电凝、喉返神经监测仪等器械的使用使得甲状腺手术越来越精确，喉返神经损伤几率较前极大降低，尤其是甲状腺良性肿瘤，若配合喉返神经监测仪使用，则神经损伤几率更低[11]。通常我们在喉返神经、甲状旁腺和气管附近使用超声刀时，将超声刀功能面远离重要组织并将拟切除的腺体尽量上翻，分次使用凝固功能。先用慢档凝固后再用快档切割，既可防止术中出血，又可减少副损伤[12]。在甲状腺真假被膜间隙内游离，避免牵拉喉返神经导致意外损伤。使用神经监测仪可以有效提高术中神经的位置、走形、判断神经功能，减少永久性神经损伤。为避免超声刀激发后对神经造成热损伤，在神经表面使用干纱条可以有效阻挡热量传导或误触损伤。处理下极血管时避免出血。甲状旁腺典型外观为橙黄色扁卵圆形小体，表面可见血管纹路。在游离上旁腺时紧贴甲状腺背膜逐一切断各分支。注意保留甲状腺上动脉后支。腔镜下可清楚显示甲状旁腺上的滋养血管。在Ⅵ区淋巴结标本中脂肪颗粒、淋巴结、甲状旁腺非常类似。清扫后发现甲状旁腺出现缺血、坏死颜色改变，切取少量旁腺组织送冰冻病理检查，确认甲状旁腺后移植于胸锁乳突肌内。用标本袋完整取出标本是防止甲状腺及其肿瘤异位种植的关键。

3.4 术后处理 无论是良性或者恶性肿瘤术区都应常规进行冲洗，这是减少术后异位种植重要方式。术后出血见于甲状腺供应动静脉及分支、皮下的静脉、肌肉的营养血管等。一般分为手术空间出血、甲状腺手术创面出血及隧道出血。出血多数发生于术后12 h以内。为避免隧道内出血，在手术结束后仔细检查隧道，若有出血点，超声刀止血。皮肤常规行局部加压包扎。皮下气肿或纵隔气肿若不影响呼吸和循环功能，无须特殊处理。皮下积液、皮肤淤斑无需特殊处理。局部皮肤坏死可延期缝合或选择二期整形手术。术后使用加压包扎、充分引流等措施防止皮下积液并发症。为避免术后疼痛，常规在术后给予罗哌卡因注射液局部皮下注射。术后疼痛大部分患者均可忍受，术后个别患者出现明显咽部疼痛，起初考虑与气管插管所致有关。经查相关文献后考虑不排除与术中超声刀在分离甲状腺峡部时由于功能刀头朝向气管面而引起气管的热损伤所致[13]，经对症处理后患者症状缓解。术中维持CO2压力为6 mmHg，无高碳酸血症、气胸并发症发生，与相关报道结果一致[14]。有2例手术因患者为年轻女性有强烈美容要求，但肿瘤直径大于5 cm，术中因甲状腺腺体血供极为丰富难以止血，故中转开放手术，因此建议充分了解甲状腺手术结节大小，术前常规检查甲状腺功能。

我国甲状腺外科多系普外科分离出来的亚专业科室，这些甲状腺外科医生通常具有腔镜手术基础及开放甲状腺切除或颈清扫的手术经验，开展乳晕入路腔镜甲状腺手术学习曲线短。在某些方面经乳晕入路完全腔镜甲状腺手术可达到甚至优于传统开放手术[15]。全乳晕入路腔镜下甲状腺手术具有以下优点：①切口小术后瘢痕不明显，能够达到美容效果；②疼痛轻，恢复快，术后并发症少。但要严格选择手术适应证，不能追求为了开展该手术而不顾适应证盲目实行腔镜手术[8]。通过相关手术经验我们建议该手术仍适用于良性甲状腺结节且有美容要求的患者。对于术前已诊断为甲状腺恶性肿瘤的患者因涉及到淋巴结的清扫问题，开放手术精细程度要好于腔镜手术。对于高龄、无美容要求、考虑经济因素在内的患者，常规开放甲状腺手术仍是第一选择。腔镜甲状腺手术对患者而言具有躯体、心理的双重“微创”效应[16]，顺应了当今社会微创、美容手术趋势的需求，已得到很好的应用。经全乳晕入路的腔镜甲状腺手术在术中出血、术后美观等方面均取得满意效果，随着腔镜手术器械的改善及手术医生技术的成熟，手术适应证正在逐步放宽。