范新发老师临证验案举隅

任雪梅

【关键词】胸痹;心悸;不寐;中医药疗法;名医经验

【中图分类号】R249【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）17--01

范新发老师，主任医师，系河北省首届名中医及省第一、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国第六批老中医药专家师带徒指导老师，保定市首届名中医暨十大著名终身名中医。从医40余年，医德高尚，学验俱丰。尤其对临床心系病证有独特的诊疗经验，有幸跟师侍诊于侧，现录验案三则供同道参考。

1 胸痹

杨某，男，78岁。2018-2-23初诊。胸闷气短1月，活动加重5d。患者1月前出现胸闷、气短，劳累后加重，5天前日常活动即感发憋胸闷。心电图示心肌缺血。刻诊：胸闷，发憋气短，无胸背痛，晨口苦，食少，眠可，大便較干。查舌暗红舌边有瘀斑，舌下络脉迂曲紫黯，苔薄腻微黄，脉弦滑。中医诊断：胸痹。辩证：热瘀互结，痰浊阻络。治宜清热养阴，化痰活血，通络宣痹。予四妙勇安汤合瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、丹参饮加减。处方：银花、牛膝、瓜萎、葶苈子各20g，玄参、当归、黄连、清半夏、薤白、桂枝、厚朴、枳实各lOg，檀香、砂仁、甘松、甘草各6g，丹参30g，降香8g。7剂。2018-03-02二诊，日常活动不受限，劳累时胸闷气短，舌红，苔薄腻，脉弦滑。治宜通阳泄浊，宽胸除痹。予瓜蒌、葶苈子、茜草、牛膝各20g，黄连、清半夏、薤白、厚朴、枳实、石菖蒲、郁金、泽泻、桂枝各10g，檀香、砂仁、甘松各6g，丹参30g。7剂。2018-03-10三诊：胸闷气短好转，遇阴天胸闷发憋，纳便正常，舌红转淡，苔薄腻，脉弦滑。治宜振奋心阳，化瘀除湿。予瓜蒌15g，葶苈子、茜草各20g，黄连、清半夏、薤白、桂枝、厚朴、枳实、陈皮各10g，茯苓15g，丹参30g，檀香、砂仁各6g，甘草3g。10剂后诸症消失。

按：胸痹是胸部闷痛，喘息不得卧为主症的疾病。轻者胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则胸痛，更甚者心痛彻背，背痛彻心。本例为胸痹轻症，考虑与年迈体虚，平素嗜食肥甘厚味，久而损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，阻滞经络，气血运行失畅，血脉瘀滞，痰瘀互结，痰瘀久郁而化热化毒，上犯心胸，心阳不振，痹阻脉络，遂成胸痹。故以四妙勇安汤清热解毒，养阴活血。方中银花清热解毒用量需大;当归养血和血;玄参苦咸而寒，功擅清解血分热毒而滋阴液，营液充足则脉道通畅;甘草解毒，调和诸药。瓜蒌薤白剂是治疗胸痹，痰湿阻络、胸阳痹阻的代表方，方中瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰;薤白辛温通阳散结，加半夏增祛痰散结之力。枳实、厚朴开痞散结，下气除满;桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。丹参饮化瘀行气之良方，方中檀香辛散温通，行气止痛，解结气而除心痹;砂仁味辛气温，辛香沁脾，温中祛湿;葶苈子泻肺利水;甘松扶脾顺气，开胃消食。二诊热毒已减，去四妙勇安汤，加菖蒲郁金汤涤痰开窍，使胸阳得展;泽泻甘寒渗湿泄浊，茜草苦寒凉血活血通经。三诊胸闷发憋气短好转，阴天有反应，同气相求，体内痰湿仍重，加二陈汤燥湿化痰，连续10剂后诸症消除而愈。

2 心悸

崔某，男，52岁。2018-03-21初诊。心慌、胸闷，口干，耳鸣7d。患者7d前因情绪不畅出现心慌、胸闷，口干，耳鸣。刻诊：心悸，胸闷口干，耳鸣如蝉，口苦口粘。查舌红舌边绛，苔少，脉结代。心电图示心律失常 室早。平素吸烟饮酒。中医诊断：心悸;耳鸣。辨证：阴虚火旺，痰火上扰。治宜滋阴降火，理气化痰，养心安神，予龙胆泻肝汤合炙草复脉汤合二陈汤加减。处方：黄芩15g，龙胆、栀子、柴胡、生地、车前子、泽泻、柏子仁、黄连、阿胶、苦参、陈皮、清半夏各10g，牛膝、炙甘草、茯苓、葛根各20g，甘松6g。7剂。2018-03-28二诊：心慌，口苦减，但不欲食，仍耳鸣。查舌红，苔薄腻，脉结代。原方加磁石20g平肝潜阳，镇惊安神;藿香、佩兰各10g醒脾开胃，芳香化湿。7剂。取效，继以成药炙草复脉丸调治，1月后随访无复发而停药。

按：心悸病名首见《伤寒论》，称“心动悸”，以炙甘草汤为常用方剂。病位在心，与肝脾肾等脏相关，心中悸动不安为主要表现，心神不宁为病理特点，因虚者多配养血安神之品，因实者多配重镇安神之药。本例虚实夹杂，始因情志诱发，故以龙胆泻肝汤清泻肝火，平肝疏肝。加牛膝引火、血下行，兼具补肝肾之功，炙草复脉汤中炙甘草、柏子仁、黄连、阿胶、苦参、甘松、葛根益气滋阴，养心安神复脉以定悸;二陈汤化痰祛湿，理气健脾。二诊加磁石，质重沉降，入心经，镇惊安神;味咸入肾，又可益肾;性寒清热，清泻心肝之火，故能顾护真阴，镇摄浮阳，安神定志。藿香、佩兰芳香化湿，醒脾开胃，前述诸药配伍，方证相应，施治得法，又以炙草复脉丸善后，终获痊愈。

3 不寐

张某，男，60岁。2018-04-16初诊。少寐多梦伴耳鸣及口干、苦10d。患者10d前因操劳忧虑出现睡眠减少，梦多，耳鸣。刻诊：不寐，口干、苦，耳鸣，贪凉，便干。查舌绛红，苔少，脉弦长，偏数。中医诊断：不寐。辨证：肝火扰心，心肾不交。治宜清肝泻火，交通心肾，养心安神。予龙胆泻肝汤合柏子养心丸加减。处方：黄芩12g，龙胆、栀子、柴胡、车前子、泽泻、枳实、赤芍、白芍、远志、柏子仁、五味子各10g，生地、磁石、炙甘草、龙骨牡蛎各20g，香附8g，炒酸枣仁、夜交藤各30g，刺五加15g。7剂。2018-04-24二诊：眠好转，口干、苦减，仍耳鸣，梦多。查舌暗红，苔少，脉弦长。原方加珍珠母20g平抑肝阳，安神定志;去五味子加百合20g养阴清心宁心。10剂。2018-05-04三诊：睡眠改善，耳鸣减，无口干、苦，便软。查舌暗红，苔少，脉弦。上方更生地、黄芩各10g。10剂。2018-05-14四诊：诸症好转，以柏子养心丸善后。

按：不寐主要表现睡眠时间、深度不足，病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。病位在心，与肝脾肾相关。心主神明，神安则寐，神不安则寤。本例肝郁化火，上扰心神，治以清肝泻火，镇心安神故用龙胆泻肝汤化裁，加磁石及龙牡平肝潜阳，重镇安神;兼具心气不足，心肾不交，心神不宁，合柏子养心汤加味补益心气，滋阴养血，交通心肾。使肾水心火相济而寐。二诊加珍珠母、百合，入心经，前者重镇安神，后者清心安神。之后守方继服，效著，最后丸药收功。