许玲教授中药治疗化疗后湿疹医案一则

孙嘉融

【中图分类号】R729【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）17--01

一般情况：

初诊时间是2018年7月6日，主诉：非霍奇金淋巴瘤5年余，皮肤湿疹伴瘙痒2月余。

现病史：患者发现非霍奇金淋巴瘤5年余，化疗后，患者全身皮肤出现湿疹伴瘙痒，湿疹抓后溃烂，平素汗出多。刻诊：患者诉皮肤湿疹伴瘙痒，湿疹抓后溃烂，汗出多，纳差，不欲食，寐安，二便正常。舌红苔黄腻脉细弦。中医诊断：恶核西医诊断：非霍奇金淋巴瘤化疗后。主要矛盾：化疗后肺胃湿热之湿疮，辨证分型：肺胃湿热。治则：清热燥湿止痒，消食和胃，方药：二妙散+保和丸加减。姜半夏9、陈皮9、白茯苓30、连翘9、焦山楂15、焦六神曲15、炒谷芽30、炒麦芽30、苍术9、生米仁30、白鲜皮30、厚朴6、地肤子30、知母15、黄柏15、竹茹9 总×14贴

二诊时间为2018年7月23日，患者诉汗出多，湿疹及皮肤瘙痒仍有，胃纳可，夜寐安，大便每日2-3次，质尚可，小便正常。舌红苔黄，脉细弦。辨证分型：湿热浸淫，治则：清热凉血，燥湿止痒。方药：二妙散+犀角地黄汤加减。生地15、牡丹皮15、赤芍9、水牛角30、连翘15、生米仁30、蒲公英30、蝉蜕6、浮萍草18、知母15、黄柏15、苍术15、吴茱萸3、陈皮6 总×14贴

三诊时间为 2018年8月6日，患者诉湿疹处皮肤瘙痒，汗出多，胃纳可，夜寐安，大便每日1次，不成形，小便正常。舌淡苔薄白，脉细弦。辨证分型：湿热浸淫。治则：清热凉血，燥湿止痒，方药：上方加减。去除浮萍草、牡丹皮、知母，加苦参9、土茯苓30、王不留行15、防风9 总×14贴

四诊时间为2018年8月20日，患者诉头面部湿疹较重，皮肤瘙痒，汗出多，胃纳可，夜寐安，大便每日1次，不成形，舌淡苔白腻，脉细弦。辨证分型：湿热浸淫，治则：清热凉血，燥湿止痒。方药：7月23日方加减，去除黄柏，加炙麻黄3、独活9、川芎9、牛膝15 总×14贴

五诊时间为2018年9月3日，患者诉皮肤瘙痒，头面部有水疮，水疮出来后瘙痒减轻。胃纳可，夜寐欠安（夜间皮肤瘙痒难以入睡），大便一日1-2次，质稀。舌淡苔薄，脉细弦有力。辨证分型：热盛伤阴，血虚风燥，治则：养阴清热泻火解毒，养血祛风止痒。方药：黄连解毒汤+四物汤+犀角地黄汤加减，生地15、川芎9、赤芍9、当归9、黄连3、黄柏15、黄芩15、栀子9、乌梢蛇12、牡丹皮12、白鲜皮30、地肤子30、白蒺藜15、水牛角30、土茯苓30总×14贴

六诊时间为2018年10月8日，患者皮肤瘙痒较前减轻，胃纳可，夜寐可，二便调，精神状态较前好转。舌淡红苔薄，脉弦。辨证分型：热盛伤阴，血虚风燥，治则：养血祛风止痒

方药：9月3日方加减。去除乌梢蛇、地肤子、白鲜皮、白蒺藜，加连翘30、赤小豆30、麻黄6、桑白皮15、蝉蜕6、夏枯草30总×14贴。之后在原方上加减再服若干剂后，湿疹瘙痒痊愈。

【按语】

患者诉皮肤湿疹伴瘙痒，湿疹抓后溃烂，汗出多，辩病为湿疮。“纳差，不欲食”、“舌红苔黄腻脉细弦” 辩证为肺胃湿热证。

患者患非霍奇金淋巴瘤多年，今已是古稀之年，素体本亏，后又经多次化疗，造成正气严重损耗。经云：“正气内存，邪不可干”，现患者体内正气不足，湿热之邪入体，发为湿疮，又因湿性重着粘滞，造成患者久治不愈。

初诊：患者初诊时用二妙散合保和丸加减。

湿热病邪所引起的病证具有湿与热两重性质，所以湿与热必须兼治。正如吴鞠通所说：“徒清热则湿不通，徒祛湿则热愈炽。”而二妙散功用正是为清热燥湿、湿热并治。正如《医方考》所说：“次方用苍术以燥湿，黄柏以去热，又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也。”

患者初诊时另诉“纳差，不欲食”，因此处方用药时要先治脾胃。东垣说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾胃内伤，必然破坏脏腑之间的制约平衡。其中最受累的是肺，所谓“脾胃一虚，肺最受病”。而肺开窍于皮毛，湿疹之病与脾肺湿热均有关系。对于病邪实，胃气伤者，不可以径用攻击之药，必须先补胃气之伤，再行攻伐。所以初诊时，在二妙散的基础上加用保和丸消食和胃。《成方便读》分析保和丸的药物组成，“山楂酸温性紧，善消腥羶油腻之积，行瘀破滞，为克化之药，故以为君。神曲系蒸窨而成，其辛温之性，能消酒食陈腐之积…麦芽咸温消谷，而行瘀积…然痞坚之处，必有伏阳，故以连翘之苦寒散结而清热。积郁之凝，必多痰滞，故以二陈化痰而行气。”

另在二方的基础上，用药又加上炒谷麦芽、生米仁、白鲜皮、厚朴、地肤子、知母、竹茹。

炒谷麦芽，《本草纲目》说麦芽和谷芽能“消化一切米面诸果食积”。

生米仁，又叫薏苡仁，《本草纲目》：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃…土能胜水除湿…”

厚朴，《名医别录》：“主温中，益气，消痰下气…胀满…除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。”厚朴、苍术均为化湿药，性能辛苦温，具有燥湿之功，常相须为用，治疗湿阻中焦之证。厚朴苦降下气消积除胀满，又下气消痰平喘，既可除无形之湿满，又可消有形之实满，为消除胀满的要药;而苍术辛散温燥为主，为治湿阻中焦之要药，又可以祛风湿。

知母品性甘寒质润，能泻肺火、滋肺阴，泻胃火、滋胃阴，泻肾火、滋肾阴。竹茹，《本草汇言》：“此药甘寒而降，善除阳明一切火热痰气为疾，用之立安”。

白鲜皮，《药性论》说白鲜皮能“治一切热毒风、恶风，风疮疥廯赤烂”。《本草纲目》：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳明经去湿热药也。”

地肤子，《滇南本草》说此药能“洗皮肤之风”。

二诊：二诊改用二妙散+犀角地黄汤加减。

患者二诊时已“胃纳可”，脾胃已恢复正常功能，所以去保和丸。而患者患病日久，湿热之邪已入营血。叶天士认为“久病入络”去辩证，他认为只要邪气久羁，必然伤及血絡。《临证指南医案》中说：“初病湿热在经，久则入络”，故改合用犀角地黄汤加减。

叶天士《外感温热篇》说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”方用苦咸寒之水牛角为君，归经心肝，清心肝而解热毒，且寒而不遏，支入血分而凉血。臣以生地甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津，一可复已失之阴血;二可助水牛角解血分之热。原方中的白芍改成了赤芍。《本草求真》：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则止有散邪行血之意;白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，与赤芍两味用为佐使。四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。本方药仅四味，配伍严谨，使热清热清血宁而无耗血动血之虑，涼血止血又无冰伏留瘀之弊。《医宗金鉴·删补名医方论》：“故用犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴;虽曰止血，而实去瘀，瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。”

二诊在二妙散合犀角地黄汤的基础上，又加上了连翘、生米仁、蒲公英、蝉蜕、浮萍草、知母、吴茱萸、陈皮。

连翘有广谱抗菌作用，抗菌主要成分为连翘酚及挥发油，对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌有很强的抑制作用，对其他致病菌，对其他致病菌、流感病毒以及钩端螺旋体也均有一定的抑制作用;本品有抗炎、解热作用。

蒲公英，《本草备要》说蒲公英是“专治痈肿、疔毒，亦为通淋妙品”，利小便而清湿热。

蝉蜕，《本草纲目》说其可治“皮肤风热，逗疹作痒，破伤风及疔肿毒疮”。

浮萍，《神农本草经》说其“主暴热身痒”，《本草图经》说其可“治时行热病”。现代药理学研究还发现浮萍草有解热及抑菌作用。

上药均为寒凉之药，而苦寒之药以伤胃气，所以遣方用药时要注意顾护胃气。所以用药时又加了陈皮与吴茱萸。陈皮与苍术、厚朴等同用合成平胃散。《本草经疏》：“吴茱萸，辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温、气自下，而诸证悉除。”二药合用可，防止过用寒凉而引起的脾胃寒湿气滞证。

三诊：

在7月23日方基础上去除浮萍草、牡丹皮、知母加苦参9、土茯苓30、王不留行15、防风9。患者三诊瘙痒仍有，热证较前减轻，需加用燥湿祛风止痒药，又因已加入“大苦大寒”苦参，又恐苦寒太过，故去浮萍草、牡丹皮、知母这几味清热药。

苦参，《本草正义》：“而苦参之苦愈甚，其燥尤烈，故能杀湿热所生之虫...然毒风恶癞，非此不除。”防风辛温发散，能祛风止痒，可以治疗多种皮肤病。防风配苦参、蝉蜕、苍术又可合成治疗风疹、湿疹的常用药消风散的组成部分。土茯苓，《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。王不留行，《神农本草经》认为王不留行“主金疮”，可把湿邪从小便而出。

四诊：在7月23日方基础上去除黄柏加炙麻黄3、独活9、川芎9、牛膝15

患者诉头面部湿疹较重，汗出多， 湿热之邪在上焦，加独活、川芎、牛膝以“引火下行”。再加少量炙麻黄升提，以防气降太过。黄柏主清下焦湿热，故去之。

五诊：改用黄连解毒汤+四物汤+犀角地黄汤加减。

患者五诊时脉细数有力，考虑为火毒炽盛之症。《内经》曰：“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之。”黄连解毒汤功，《成方便读》说此方：“治一切火邪，表里俱盛…黄芩清上焦之火，黄连清中焦之火，黄柏清下焦之火，栀子泻三焦之火，从心肺之分，屈曲下行，小肠膀胱而出。”又因患者病久，气血亏虚，故用合四物汤加减。

四物汤为《金匮要略》中的胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成，功用为补血和血。《成方便读》：“夫人之所赖以生者，血与气耳，而医家之所以补偏救弊者，亦惟血与气耳。故一切补气诸方，皆从思君化出;一切补血诸方，又当从此四物而化也。补气者，当求之脾肺;补血者，当求之肝肾。地黄入肾;壮水补阴;白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故必加以当归、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者，以流动之。” 患者湿热日久入络，血热日久易化瘀，故改熟地为生地，改白芍为赤芍。五诊时，在三方合用的基础上另加乌梢蛇、白鲜皮、地肤子、白蒺藜、土茯苓。乌梢蛇，《开宝本草》：“主诸风瘙瘾疹，疥廯，皮肤不仁，顽痹诸风。”白蒺藜辛散苦泄，轻扬疏散，又有祛风止痒之功。

六诊：在五诊用药基础上加连翘30、赤小豆30、麻黄6、桑白皮15、蝉蜕6、夏枯草30去除乌梢蛇、地肤子、白鲜皮、白蒺藜。患者六诊时诉皮肤瘙痒较前减轻，又考虑到疏风太过又易伤血，故去乌梢蛇、地肤子、白鲜皮、白蒺藜等疏风止痒之药。

患者病程后期，诸证较前减轻，精神状态较前好转，症情基本稳定，故改用赤小豆、桑白皮、夏枯草等解热轻剂巩固疗效。

【结语】

湿热之邪，缠绵难愈，病程长且容易反复。该病的治疗需要医者丰富的临床经验和扎实的医学功底，遣方用药、随证加减，加上患者的坚持与配合，终能取得较好的疗效。