某农村地区两种手法小切口白内障手术临床研究＊

桂 平 汪 鸿2 徐 婷 胡雪芬

1.安徽卫生健康职业学院附属医院，安徽 池州 247099； 2.池州市人民医院，安徽 池州 247100

随着我国经济社会快速发展，居民生活方式的不断改变，防盲工作已从防盲治盲逐渐向增进视力健康转变。由于白内障仍是我国首位致盲病因，因此，除了继续提高手术率，更需要提高手术质量[1]。本研究通过对某农村地区白内障手术患者的术前、术后视功能及眼表状况的评估，根据农村地区白内障患者的实际情况，探究白内障手术方式的有效途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年6月至2018年11月于本院住院的白内障患者为研究对象。病史资料采集包括患者基本信息、术前术后视力、眼部其他疾病、全身相关疾病、手术方式及手术并发症等。纳入标准：①农村户籍的年龄相关性白内障手术治疗患者；②手法小切口白内障摘除联合人工晶体植入术。排除标准：①术前有长期眼部或全身用药史。②任一眼有眼外伤或眼手术史。③患有严重影响视力及眼表功能的眼科疾病与全身病，如角膜病、全身免疫性疾病等。最终收集217例217眼。根据手术方式将其分为两组，反眉形小切口116例为治疗组，直小切口101例为对照组。两组患者术前基线情况基本一致(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者基线情况对比分析表

1.2 手术方法

手术均在手术显微镜下完成。术前常规散瞳、表面麻醉，消毒铺巾、开睑器开睑。做以上穹隆为基底的结膜瓣。上直肌吊线备用。治疗组：上方角膜缘后约2 mm处，以12点位为正中线，隧道刀作弦长约6 mm的反眉形巩膜隧道切口。穿刺入前房，注入黏弹剂。环形撕囊，乳白色白内障选择开罐式截囊。穿刺刀扩大内切口。水分离后以晶体调味钩双手操作转核至前房。于晶体核前后分别注入黏弹剂。根据晶体核硬度不同选择不同的娩核方法，软核者，以注吸器注水娩出。硬核者，予碎核刀将晶体核切成2～3块分别娩出。注吸冲洗，残存皮质吸尽后注入黏弹剂。植入人工晶状。置换黏弹剂，注水成型前房。抽取吊线，恢复结膜瓣。取下开睑器。涂眼膏，敷料遮盖。对照组：手术步骤基本同治疗组，于12点位角膜缘后约2 mm处作6 mm平行内外眦连线的巩膜隧道切口。娩核时，根据晶体核硬度选择不同娩核方式，Ⅰ～Ⅱ度[2]者注吸器注水直接娩出，Ⅲ度者切核娩出，Ⅳ～Ⅴ度者适当扩大切口，注入粘弹剂于晶体核前后，以圈垫器置于晶体核后方，隧道刀置于晶体核前方，夹面包式取出晶体核。成型前房时，注意是否漏水，有漏水者酌情缝合1～2针。

1.3 术后处理

术后1d检查视力，视力均为0.05以上。所有患者均给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，6次/d，连续1周，再3次/d，连续1周。角膜水肿患者酌情给予50%葡萄糖溶液滴眼。

1.4 观察指标

分别在术后3 d、1个月、3个月对患者进行以下指标观察。

1.4.1视力检查 均为裸眼视力，即使有更好的矫正视力，也不计入。

1.4.2角膜水肿检查 根据角膜内皮水肿严重程度，从角膜无水肿到角膜呈乳白色水肿依次分为0、1、2、3、4共5级[3]。

1.4.3眼表疾病指数问卷调查评分[4](OSDI) 问卷内容共12大项。各项目分值不等。每项问题不必全部回答。总积分等于各个维度积分之和乘以25再除以答题数，满分为100分，分值越高，眼表功能越差。

1.5 统计方法

对计量资料的比较，如年龄及OSDI评分等，采用t检验；对计数资料的比较，如性别、视力及角膜水肿发生率等情况，采用χ2检验。统计分析应用SPSS19.0软件，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视力情况

术后3 d及1个月视力比较，治疗组低于对照组 (P<0.05，见表2)。术后3个月，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术后视力对比分析表(n)

2.2 角膜水肿情况

术后3 d，两组均有3级以下内皮水肿，未见4级。1、2、3级，治疗组分别为10眼、9眼 3眼；对照组分别为6眼、2眼、1眼。治疗组角膜水肿发生率为19.0%(22/116)，高于对照组8.9%(9/101)(χ2=4.46，P<0.05)。术后1个月，1、2、3级，治疗组分别为5眼、3眼、1眼，对照组分别为2眼、1眼、0眼，治疗组角膜水肿发生率7.8%(9/116)与对照组3.0%(3/101)相比无统计学意义(χ2=2.37，P>0.05)。术后3个月，两组角膜均恢复透明。

2.3 视觉功能OSDI评分情况

术后3 d及术后1个月，两组OSDI评分无统计学意义(P>0.05，见表3)；术后3个月，治疗组评分低于对照组 (P<0.05)。

表3 两组患者术后OSDI评分对比分析表

2.4 复诊情况

两组术后均有未按期复诊患者，其中治疗组10例，对照组8例。未复诊者其术后3 d视力均为0.3以上，均无角膜水肿，其术后1个月及3个月视力均按术后3 d所测视力统计，OSDI评分均以电话随访记录评分。

2.5 并发症情况

两组术中均无玻璃体脱出或后囊破裂情况发生，术后均未发生4级角膜水肿。直小切口组1例患者术后20 d因流泪明显且视物不清复诊，检查发现视力眼前手动，眼压正常。验光仪检查为球镜+3.50D联合柱镜-8.75D×126°，前房正常，球结膜未覆盖巩膜切口，裂隙灯下见光柱在切口处不连续，切口宽度增加。急诊予10-0线缝合切口2针，并内置线结，结膜瓣缝合1针。患者术后因家庭特殊情况未能复诊，电话随访称术后一直很好。

3 讨 论

目前，白内障手术方法主要有两种，一是超声乳化术，一是手法摘除术。虽然超声乳化术已经很成熟，但对硬核的处理仍有不足之处[5]。由于我国人口老龄化速度不断加快，同时存在发展不平衡不充分的现状，一方面农村地区白内障患病率仍然较高，另一方面农村地区经济发展相对滞后，人才吸引力不足，设备更新缓慢，超声乳化手术还不够普遍[6]，所以，根据地区差异，找到一种安全有效的白内障手术方法，仍然十分重要。手法小切口白内障手术，因其不需要昂贵的超声乳化设备，降低了经济成本；隧道式小切口，自行闭合，几乎无需缝线，手术源性散光大大减少，疗效可靠，安全快捷。有学者[7]认为，小切口手法白内障手术更适合在基层医院开展。本院积极响应国家政策，探索医院管理方式，多途径多渠道在农村地区开展白内障筛查，因地制宜开展白内障复明手术，惠及民生。本研究采取的手法小切口白内障手术方式有两种，两种手法共同点较多，均为巩膜隧道自闭式切口，反眉式切口弦长和直线切口长度均为6 mm左右，不做辅助侧切口。手法碎核方式相同。所不同的是，反眉式切口形态为弧形，另一种切口为直线。对于Ⅳ～Ⅴ度核的处理方面，反眉形扩大内切口后仍是碎核分次取出，而直小切口则延长外切口，扩大内切口，以隧道刀和圈垫器夹面包式取出，必要时缝线。本研究发现，反眉形切口在术后短时间内发生角膜水肿的情况较多，随着时间的推移，中后期水肿逐渐消退，视力恢复。视力变化可能与角膜水肿有关。直小切口术后基本恢复良好的视力，近期效果立竿见影，角膜水肿发生率低。导致角膜水肿的原因主要是手术器械在前房内操作损伤了角膜内皮。由于直小切口对硬核处理较为灵活，器械进出前房的次数减少，同时采用隧道刀和圈垫器夹面包式取核，由于隧道刀刀体厚度比碎核刀厚度更薄，减少了角膜内皮的损伤。OSDI评分方面，两组均较高，显示手法小切口术后仍有可能导致干眼。研究发现术后3个月直小切口OSDI评分高于反眉形切口，原因尚不清楚，可能与整个切口部位靠近角膜，损伤神经组织有关[8]。虽两组术后3个月的OSDI评分有差异，若按照Asiedu K[9]的OSDI评分分级，则属于正常范围的差异。本研究直小切口1例患者术后出现高度散光且视力低下，切口缝合后视力恢复，可能与外切口下唇下垂导致角膜变形有关。因此，手术医生术中要仔细检查切口密闭情况，如有可疑应予缝合。术后要告知患者注意保护术眼，切勿揉眼，以免外伤等意外导致伤口裂开。本研究方法为非随机对照研究，且手术医生并非一人，存在诸多不足，尚待进一步设计分析，以提高研究质量。

综上所述，反眉形切口与直小切口白内障手术相比，反眉形切口短期因角膜水肿，视力恢复较慢，中后期两者手术效果相当。在眼表功能恢复方面，反眉形切口略显优势。两种手法小切口白内障手术均具有确切的疗效，并发症少，对设备的要求不高，更符合农村地区硬核白内障较多的现状[10]，值得在基层医院推广。手术医生应在术前仔细检查晶体核硬度，术中进一步确认，灵活选择切口方式，尽可能取得更好的疗效。