国外医疗费用控制及借鉴

贾琳

摘 要：对于医疗费用过快上涨的问题，世界各国政府都采取了很多控制办法并收到了一定的成效，发达国家和发展中国家均有值得借鉴的经验。本文对美国、英国、印度进行了分析，总结了对于我国供方医疗费用控制的启示。

关键词：医疗费用控制;国际经验;医疗保障体制

一、国外医疗费用控制经验

1.美国

美国作为市场主导型国家，其医疗服务体制与医疗保障体制都是如此，医疗卫生体制的市场化程度高于世界其他各国。在医疗服务的提供方面，市场力量占主导地位。在所有发达国家中，美国是唯一没有建立全民医疗保险体系的国家，实行的是典型的市场主导型医疗保障体制。美国医疗保险制度包含一些社会保险项目，但仍以私营医疗保险为主体，政府仅承担老人与穷人的住院与护理费用。美国的这种商业医疗保险模式具有参保自由、灵活多样、适合多层次需求的特点。美国医疗费用占GDP的比重很大，但医疗服务的可及性低。美国医疗费用占GDP的比例从2000年的13.4%上升到2008年的15.2%是国际上最高的。即使医疗费用如此之高，美国在2010年仍有4990万人没有医疗保险，约占总人口的16.3%。为了控制日益增长的高额医疗开支，提高医疗服务的可及性，美国进行了一系列改革，使医疗费用问题得到了一定程度的缓和。

（1）建立针对供方垄断地位的费用控制机制。美国的费用控制机制对于供方的垄断地位问题，有很不错的成效。从一开始，市场机制就被导入了美国的医疗保险，激发了各医疗主体间的竞争，保险机构会优先选择工作效率高而成本较低的医疗服务提供者，医疗机构的激励机制随之加强。此外，美国还具备一套针对供方的监督机制，用于在提供医疗服务前审核医药服务的必须性与恰当性;建立了全套评价标准，用于衡量医疗资源是否得到合理利用、评估医疗资源的使用效率;设立了医生同行评议组织（简称PROs）与监控部门（简称UR），它们具备法律地位和法律保障，独立于医院与医保组织之外存在，若发现医疗卫生机构诱导患者需求或是提供过度医疗服务的情况，医保机构有权拒绝向医疗服务供方支付患者的医疗费用。

（2）实行“管理式医疗”。为提高医疗服务质量及效率、降低医疗费用，管理式医疗（managedcare）應运而生。它集医疗服务提供与经营管理为一体，使医疗保险与医疗服务相结合，保险公司直接参与管理医疗服务体系。首先，它釆用先进的费用支付方式，如采取按人头付费的包干制（capitation）和按疾病诊断相关分类付费（DRGs）等，对医疗服务成本加以控制，有效地扭转了医疗费用过快增长的局面。以依据疾病诊断与收费标准的支付方式（DRGs）为例，它属于预付制，特点是引入了激励机制来控制费用，经由建立固定的补偿率，支付费用给医疗服务提供方，因为补偿率是一定的，所以医院出于对得到额外利润的考虑，就有可能主动通过提高服务效率以节省医疗成本。其次，使医疗保险的筹资者与医疗服务的提供者相结合，保险机构（即医疗管理组织）对医院或诊所进行选择并签订合同，甚至直接拥有自己的医院或诊所。保险机构将一定数量的被保险人交由医疗机构定向负责，为其提供医疗服务，由保险机构支付有约定数额的医疗费用。医疗机构实际发生的费用若超过约定数额，由医院自己支付;若数额没用完，保险机构则补足给医院。这意味着疗机构节约的越多，结余就越多，收益就越大。因此医疗机构竞相主动降低成本，医疗费用得到了控制。最后，一些健康管理机构，如健康维护组织（HMO）等，对医疗服务提供方的服务质量进行监督与审查，对医疗服务使用情况进行审核，促进医疗机构管理水平与服务质量的提高。

2.英国

英国实行的是典型的国家预算型医疗保险制度。英国于1948年建立起国民医疗服务体系（National Health System，简称NHS），实行的是全民医疗保险模式，具有非歧视、公平性高、覆盖面广、成本相对低、政府积极参与一切方面的特征，并且几乎能够满足国民巨大且多层次的医疗服务需求。英国医疗保险基金的主要筹资来源是国家税收，经由财政预算拨款给医疗机构，医疗费用的很大部分是由政府财政承担的。接受财政拨款的医疗机构提供的医疗服务几乎是免费的，公众就医基本无须付费。虽然英国的医疗保险制度得到广泛的认可，但日益剧增的医疗费用给英国政府的医疗财政投入造成了沉重的负担。为了缓解巨大的公共财政压力，英国政府实施了一系列改革措施以抑制医疗费用的增长，促进医疗资源利用效率的提高。

（1）重视社区建设。英国负责医疗卫生的机构NHS的构成包括社区卫生服务系统与医院服务系统这两个部分。在英国卫生体系中，社区卫生服务系统处于十分重要的地位。因此英国非常注重社区建设，建立了全科医生制度，充分发挥基层医疗卫生机构的作用，使得基层医疗资源的合理利用方面收到了较为明显的效果。英国凭借合同管理的方式，将全科医生纳入国民医疗服务体系中，且被所在地区的初级医保团纳入。通过全科医生协会，地方NHS机构和全科医生签订医疗合同，给特定地区居民提供服务。全科医生的收入根据服务的人口数按人头定额预付。因此，服务的患者数越多，其收入就越高，反之则越少。患者都必须由在基层服务的全科医生首诊，全科医生承担着医疗服务“守门人”的责任，决定患者是否有必要转去较高一级的医院就诊，促进了医疗服务效率的提高。医院在对患者进行治疗前需与患者注册的全科医生协商，除非全科医生认可了医院的治疗方案，医院医疗费用才可以到卫生局报销。若全科医生不与医院认真协商节约医疗费用，则会失去卫生局的聘用而失业。

此外，英国对基层医疗的投资力度也有所进一步加强。初级保健小组获得国家的直接拨款，且国家卫生服务预算的75%由其支配。英国的卫生服务重心从临床医疗转变为预防保健项目，以期得到更好的成本效益，控制医疗费用增长。

（2）加强医疗领域的竞争。引入市场机制，转换卫生部门职能，逐渐实行管办分离。凭借招标方式，政府把各类医疗机构的经营管理权逐步让渡给专门的基金组织与医院管理公司，服务由政府出资购买，卫生部门承担监督者和购买者的责任，促使各医院间进行竞争，主动想办法降低医疗费用，实现管理成本的降低与对医疗费用的控制。

政府将现有的医疗机构“内部市场”结构进行重组。在市场内资金并不是直接流向医院，而是与患者及其必需的医疗费用有着密切的关系。并且，英国政府正在准备建立一个全新的支付系统，将按照医院治疗患者的数量来决定对其提供资金的多少。这些措施促进了医院之间的竞争，促使医疗服务效率的提高。同时，政府还与游离于国家医疗服务系统（NHS）外的私人医疗机构合作，为其提供资金上的帮助，为大众获得更多平价医疗服务提供机会。

3.印度

印度采取的是全民医疗制度，全体公民由政府提供免费的医疗卫生服务。政府建立了遍布城乡的三级医疗服务体系，通过公立医院为大部分公民提供基本医疗保障医疗，同时通过私人医院提供特殊的醫疗保障服务给富人患者，并且可以很大程度减免极贫困患者的医疗费用。印度的医疗保障制度为大部分公民能获得基本免费的公共医疗卫生保障提供了保证，有助于社会的稳定与发展。同为发展中国家，印度人口居世界第二，但在世界卫生组织的成员国卫生筹资与分配公平性评估排行中，排名远在中国之前。由此可见，印度的医疗费用控制经验对我国应有一定的借鉴意义。

（1）构建系统的政府医疗服务体系。印度政府为实现全民免费医疗，满足大部分公民的基本医疗需求，建立了划分为五个层次的政府医疗体系，分别是国家级、邦（省）级、地区级、县级与乡级医院，遍布全国。此外，政府也倡导发展私立医院，作为补充以减轻公立医院的沉重负担，鼓励其适当地给贫困患者减免医疗费用，承担一定的社会责任。

（2）积极发展制药业。印度基本医疗服务的发展需要多方面的支持。医疗卫生资源的有效提供是支持印度政府免费医疗网发展的物质基础，积极发展制药业以提供价格低廉的药品，有助于医疗服务的发展。印度政府鼓励使用普遍被民众认可接受的印度传统草药以及质量较好的国产医药，穷人去药店依处方买药只需花费约二三十卢比，价格仅为中国的三分之一，这对医疗费用的控制具有明显的效果。

（3）广泛的社会参与。若只依赖政府，一国的医疗保障制度是无法实现全民医疗的。因此，公共医疗服务的提供以及健康促进还有赖于各种社会团体的积极参与，并努力寻求、尝试新的医疗保险方式。例如，为了解决农村居民承担不起因重大疾病产生的昂贵医疗费用问题，印度有一些地区性行业联合会致力于寻求通过农村医疗保险的方式，主动为农民参加各种形式的非营利性医疗保险计划提供帮助，切实减轻了农居的疾病经济负担，缓解了农村居民“看病难、看病贵”的问题，为发展中国家农村医疗保险的改革与发展提供了有益的参考和经验。

二、国际经验给我国供方医疗费用控制的启示

（1）引入竞争机制。从供方控制机制方面来看，针对医疗服务市场的特殊性、规避供方道德风险方面，美国的医疗费用控制措施对我国颇有借鉴意义。基于我国国情，参考美国的经验，可以考虑积极引入市场竞争机制从而加强医疗机构之间的竞争，凭借使医生或医生团体进行自由竞争的方式，能让患者得到性价比较高的医疗服务。

（2）完善社区卫生服务。借鉴英国的全科医生首诊制度、加强社区投资力度，有助于使基层医疗服务资源得到充分的利用，改善我国当下医疗资源结构不合理的现状，从而抑制医疗费用上涨。

（3）加强药品管理。在药品费用增长的控制方面，可以借鉴英国的药品利润控制制度，两者对控制药品费用增长都起到了较为显著的积极作用。对于药品价格的控制，可以参考英国，对制药企业进行利润控制，鼓励研发新药以赚取利润，促进药品行业的良性发展。

（4）改革支付方式。我国的支付方式改革可以借鉴美国较为成熟的方法，这两个国家复杂多样的支付方式对于医疗费用的有效控制，具有明显的作用。应在考虑我国国情的基础之上进行支付方式改革，不断尝试和探索合理有效的按病种付费的支付方式。

参考文献

1.解亚红.西方国家医疗卫生改革的五大趋势.中国行政管理，2006（5）.

2.侯立平：英国医疗保险体制改革评析.山东经济战略研究，2009（5）.

3.丁继红，朱铭来.试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制.南开经济研究，2004（4）.

（责任编辑：兰卡）