胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室对经内镜逆行胰胆管造影的影响及应对策略

高明军，杨斌，杨传春，沈洪章

泰州市人民医院消化内科，江苏泰州 225300

十二指肠乳头旁憩室是一种特殊类型的十二指肠憩室，是因先天性肠壁局限性肌层薄弱或发育不全，造成局部肠壁向外扩张引起的带状突起所致，多发生于十二指肠降段内侧的十二指肠乳头附近[1-2]。十二指肠乳头旁憩室会对胆汁排泄造成影响，与胆总管结石的发生密切相关。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）具有时间短、创伤小、疗效佳等优点，是临床治疗胆总管结石的首选方式[3]。但因十二指肠乳头旁憩室会引起胆总管末端解剖变异，增加内镜逆行ERCP治疗风险与难度，易并发出血等情况。该研究回顾性分析2016年1月—2019年2月就诊于该院的72例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室患者的临床资料，旨在分析胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室对经内镜逆行ERCP的影响及应对策略。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析就诊于该院的72例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室患者的临床资料，男42例，女30例；年龄 27～88 岁，平均年龄（62.28±2.31）岁；结石直径＜1 cm 7例；1.0～2.0 cm 35 例；＞2.0 cm 30 例；憩室内乳头 12例；憩室旁或憩室边缘乳头58例；双憩室间乳头2例。

1.2 入选标准

①纳入标准：经磁共振胰胆管造影（MRCP）或CT检查确诊为胆总管结石；患者签署知情同意书。②排除标准：胃肠道重建；凝血功能障碍；感染性休克；消化道出血；精神障碍；肝肾功能严重异常；严重心脑血管疾病。该研究经医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法

应用Olympus TJF260电子十二指肠镜，ERCP相关附件，高频电凝电刀。术前禁食8 h，术前行利多卡因胶浆咽部局部麻醉，将50 mg哌替啶（国药准字H21023058）、10 mg安定（国药准字H23021885）、10 mg山莨菪碱（国药准字H32024750）经肌肉注射。术中行心电监护与低流量吸氧。俯卧位，拉直法进镜，若有憩室，则对憩室数量与大小进行密切观察，并观察其与十二指肠乳头的关系。对乳头形态、乳头开口类型、胆管壁内段可能走向，明确插管方向，以导丝、切开刀插管，确定胆总管末端开口后，将切开刀插入，注入造影剂。确定胆总管结石大小、数量与胆总管末端走向。按照憩室与乳头关系、ERCP诊断确定治疗方式。切开乳头，对可切开范围、轴线方向进行观察并实施切开，根据结石大小与憩室位置适当调整，并以结石实际大小，对乳头用柱状气囊扩张至相应直径。插入取石网篮至胆总管内，取出结石。结石较大者使用碎石器粉碎结石后取出，必要时可放置胆道支架。

2 结果

72例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室患者经内镜逆行ERCP成功率为97.22%（70/72），其中行十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphencterotomy，EST）取石比例最高，占67.14%。其余2例转行手术。术后并发症发生率为7.14%，术后未出现死亡与穿孔病例。见表1。

表1 经内镜逆行ERCP治疗取石方式与并发症分析

70例ERCP成功患者胆总管结石1次取净67例（95.71%）；经碎石器碎石 6例（8.57%）；术后放置鼻胆管42例（60.00%），因结石较大难以取出者3例（4.29%），对其实施塑料支架引流，术后3～6个月均取石成功。

3 讨论

近年来，随着ERCP的普及，逐渐发现十二指肠降部憩室与胆管结石密切相关。胆总管结石形成与胆汁成分改变关系密切，而十二指肠乳头旁憩室会对胆管造成压迫，造成胆液引流不畅，憩室越大则胆管压迫越明显，促使胆结石的形成和胆汁淤积[4-5]。当患者存在十二指肠憩室炎症时，长期炎症的刺激会对乳头括约肌功能造成影响，改变胆道压内压力，促进胆道内细菌生长与繁殖，而促进胆道结石形成[6-7]。十二指肠乳头旁憩室患者存在较多的胆管变异，会使胆汁流体力学发生改变，增加胆管结石发生风险。

ERCP成功的关键在于顺利插管。十二指肠乳头区存在复杂的解剖结构，乳头旁憩室牵拉、压迫胆总管，可造成其走向变异，当患者合并胆总管结石时，因阻碍胆汁排泄，不断增大胆总管压力，可致胆总管的末端扭曲，影响对胆总管行走方向与长度的判断。此外，十二指肠乳头旁憩室会影响乳头结构，甚至使其消失，根据乳头口的侧隆情况无法准确判断ERCP插管方向与胆总管末端的走向，尤其是内镜操作医师经验欠缺时，反复刺激乳头会引起水肿，插管难度进一步增加，还会引起出血、穿孔等一系列并发症[8-9]。该研究中，经内镜逆行ERCP成功率为97.22%。临床在插管过程中需对胆管轴线走向、乳头位置仔细观察，及时调整插管的角度与位置，而导丝前端柔软，引起穿孔与出血风险较小，使用导丝协助插管，可防止插管进入胰管而引起胰腺炎。助手动作轻柔的配合插入导丝，均匀用力，遇到阻力时可以捻插、点插、导丝头塑形等，切勿强行通过。

胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室者切开范围受限，多行中小切口，可预防术后穿孔、出血等并发症的发生，但部分患者切口小于结石，行小切口治疗时选择直径适宜的直径柱状气囊扩张乳头是安全的。该研究中，在EST联合柱状气囊扩张术后取石17例。部分患者取石后再次取石或未完全切开空间，可选择直径适宜的柱状气囊扩张，并注意气囊扩张时缓慢增加压力，不会增加并发症的发生。对于直径过大的结石，可行支架置入或碎石器碎石等途径取石，该研究中，结石较大难以取出者3例，行塑料支架引流，术后3～6个月取石成功者有3例。根据结石大小、柱状气囊扩张乳头口后开口、乳头切开大小，对结石取出可能性进行评估，切忌暴力取石，防止出现结石乳头口嵌顿、出口撕裂，应顺胆管轴线方向取石，避免对气囊或网篮行直接暴力拉拽。经乳头切开及扩张后，会因憩室改变胆管方向，增加网篮插入胆管的难度，结石较多时，需多次插入网篮取石，针对此类情况，术中留置导丝以引导网篮，减少对患者造成的创伤。庄东海等[10]分析显示，ERCP治疗合并十二指肠乳头旁憩室患者中出现7例并发症，其中穿孔1例，延迟性出血1例，胰腺炎5例。该研究结果与上述研究结果相似，术后发生5例并发症，其中胰腺炎3例。憩室会造成胆管出口压迫、胆管下段扭曲，阻碍胆汁流出，若合并泥沙难以全部取出，易引起堵塞，增加胆囊炎发生风险。ERCP术后放置鼻胆管，确保胆道引流通畅，防止造影剂、取石等污染操作引起胆囊炎。

综上所述，胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室经内镜逆行ERCP成功率较高，术者充分了解ERCP指征与乳头旁憩室的解剖关系，熟练掌握取石与EST操作技巧，根据患者实际病情选择恰当的治疗策略，使用ERCP可安全的治疗胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室。