针刀浅刺阳明经法治疗早期膝骨关节炎疗效观察

顾钧青，赵青，孟令一

(上海市长宁区天山中医医院，上海 200051)

膝骨关节炎是一种中老年人群中极为常见的疾病[1-3]。近年来骨关节炎的发病率逐渐上升[4-5]，一项流行病学调查表明，40岁以上居民中膝骨关节炎患病率为33.3%，女性多于男性[6]。如何有效地对该病早期介入治疗，对于延缓疾病进展，改善临床症状，提高患者生活质量，有着非常重要的意义。2017年1月至2018年9月，笔者应用针刀浅刺阳明经法治疗早期膝骨关节炎，并与普通针刀治疗相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例患者均为2017年1月至2018年9月上海市长宁区天山中医医院治未病科门诊就诊的膝骨关节炎患者，由SPSS软件随机种子数生成随机数字，采取随机数字信封法进行分组，分为针刀浅刺阳明经组(浅刺组，40例)和普通针刀组(普通组，40例)。两组患者性别、年龄、病程、ISOA、WOMAC评分方面比较差异均无统计学意义(P＞O.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照美国风湿病学会制定的有关标准[7]。①30 d内大多数时间有膝痛；②有骨摩擦音；③每天晨僵时间＜30 min；④年龄≥38岁；⑤膝关节检查示骨性肥大。满足①②③④或①②⑤或①④⑤者即可诊断为膝骨关节炎。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②年龄38～75岁；③膝关节X线平片Kellgren-Lawrence分级[8]属Ⅰ～Ⅱ级(Ⅰ级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级为有明显骨赘，关节间隙可疑变窄)；④患者知情同意，自愿配合。

1.4 剔除与脱落标准

①不符合纳入标准而被误纳入的病例或虽符合纳入标准而纳入后未治疗的病例，需予剔除。②符合纳入标准而因某种原因未完成研究的病例，当属脱落病例。如发生不良反应者计入不良反应的统计；治疗时间2周以下而终止治疗的，判为脱落病例，经2周治疗后因无效而自行脱落的病例应计入疗效分析。

2 治疗方法

2.1 浅刺组

患者屈膝60°，取足阳明经循行路线上髀关、伏兔、阴市、犊鼻、梁丘、足三里等压痛或条索状结节点作为进针点，采用汉章Ⅰ型4号针刀，与皮肤平面垂直进针，针刀浅刺进入筋膜层后提插切割2～3次，以患者有明显酸胀感为宜，深度控制在筋膜层，治疗后用无菌纱布覆盖2 d。每周治疗1次，5周为1个疗程。

2.2 普通组

采用常规针刀松解法。患者屈膝60°，取足阳明经循行路线上髀关、伏兔、阴市、犊鼻、梁丘、足三里等压痛或条索状结节点作为进针点，用1%利多卡因在每个进针点做表皮麻醉，采用汉章Ⅰ型4号针刀，与皮肤平面垂直进针，当针刀刺入皮下有抵触感时先横行剥离2～3次，再纵形提插切割2～3次，以患者有明显酸胀感为宜，深度达到骨面，治疗后用无菌纱布覆盖针孔2 d。每周治疗1次，5周为1个疗程。

两组完成1个疗程治疗后，即观察疗效和各项指标。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 膝骨关节炎严重性指数

治疗前后测定Michel Lequesen膝骨关节炎严重性指数(ISOA)[9]。该量表包括膝关节休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵及行走能力6项评价内容，总分为23分，得分越高，表明关节炎症越严重。

3.1.2 膝骨关节炎WOMAC量表评分

治疗前后采用WOMAC量表[10]观察膝骨关节炎评分情况。该量表包括疼痛、僵硬、日常活动程度、日常活动难度4个部分，满分为96分。

3.2 疗效标准

参照2011年国家中医药管理局医政司颁布的有关标准[11]制定。

临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯均无不适感。

显效：静息无膝痛、肿胀，活动时偶有疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，对于计量资料，如数据服从正态分布且方差齐性，用均数±标准差表示，采用单因素方差分析检验，如数据不服从正态分布或总体方差不齐，统计描述采用[中位数(四分位间距)]，即[M(Q)]表示，统计分析则采用Kruskal-Wallis秩和检验；对于计数资料或单向有序等级分组资料，采用配对四格表或行×列表卡方检验。对于组间疗效比较，采用Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

浅刺组总有效率为92.5%，普通组为90.0%，组间疗效比较，经Ridit分析，Z=0.087，P＞0.05(0.930)，差异无统计学意义。详见表2。

3.4.2 两组治疗前后ISOA评分比较

经正态性分布检验，治疗前、治疗后与治疗前后差值的数值分布均不符合正态性分布(P＜0.05)，故采用秩和检验分析。两组患者治疗前ISOA评分比较差异无统计学意义(P＞O.05)，具有可比性。两组治疗前后ISOA评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗前后ISOA差值比较差异无统计学意义(P＞O.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后lSOA比较 [M(Q),分]

3.4.3 两组治疗前后WOMAC量表评分比较

经正态性分布检验，治疗前、治疗后与治疗前后差值的数值分布均不符合正态性分布(P＜0.05)，故采用秩和检验分析。两组患者治疗前WOMAC量表评分比较差异无统计学意义(P＞O.05)，具有可比性。两组治疗前后WOMAC量表评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗前后WOMAC量表评分差值比较差异无统计学意义(P＞O.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后WOMAC量表评分比较 [M(Q),分]

4 讨论

膝骨关节炎是一种以关节软骨变性或丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的病变[12-13]，在软骨早期病变的同时，关节内外软组织应力平衡失调，关节周围的肌肉、韧带、关节囊的粘连，疤痕，挛缩也会进一步加剧关节的畸形和功能的丧失[14-16]。而软组织损伤因素、肌力因素等与骨关节炎的相互作用，也越来越为人们所重视[17-19]。

针刀的雏形，在《灵枢·九针十二原》中已具备，针刀治疗膝骨关节炎有着确切的疗效[20-22]，笔者前期的研究结果也已经证明了这一点[23]，但目前针刀操作一般不区分膝骨关节炎的分期，针刀松解以髌骨和关节囊及韧带为对象，刀口较深，对组织损伤较大，患者术后反应也较强烈。针对膝骨关节炎早期的治疗，在保证疗效的情况下，如何尽可能减少针刀的损伤，也成了目前针刀界研究的一个内容。

“阳明主肉”“阳明经多气多血”“治痿独取阳明”等经典论述都与膝骨关节炎“本痿标痹”的特点有密切的关系。《素问·痿论》：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”为阳明经治疗经筋病奠定了理论基础。《素问·骨空论》有“蹇，膝伸不屈，治其楗。”“辅骨上，横骨下为楗”的记述，治疗膝关节的部位正是阳明经所循行部位。《灵枢·官针》中就有“六曰直针刺，直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅者也”“九曰浮刺，浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”和“毛刺者，刺浮痹皮肤也”等记载，为浅刺治疗痹病提供了理论依据。《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也；病起筋炅，病已止。”也记述了对于筋痹浅刺治疗的必要性。从现代医学而言，足阳明经的位置大致相当于股四头肌，而该肌在膝关节的稳定和保护方面起着非常重要的作用[24-25]，其损伤对于膝骨关节炎早期的病变具有重要的影响，股四头肌肌张力与膝骨关节炎的病变呈负线性关系[26]。刺激切割股四头肌筋膜，能有效减少股四头肌张力，能有效改善膝骨关节炎的症状。

本项临床研究表明，针刀浅刺阳明经治疗早期膝骨关节炎，在膝骨关节炎早期及时进行干预，以膝关节周围软组织为靶点，调整膝关节的关节力线，保护关节软骨，防止膝关节形成畸形，取得较好的疗效，与普通针刀治疗相比，疗效无明显差异，值得在临床进一步研究。