针刺联合认知康复训练治疗卒中后认知障碍疗效及对细胞因子的影响

王振垚，张虎，王新伟，张大尉

(北京中医医院顺义医院，北京 101300)

卒中是一种突然发病的脑部血液循环障碍性疾病[1-3]。卒中会引起神经系统损伤，发生血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI)[4-6]。认知障碍包括智能和记忆障碍、失语、失认、视觉空间障碍等。早期干预VCI，有利于改善患者生活质量，预防血管性痴呆(vascular dementia，VD)的发生[7-9]。临床证实，中医康复在认知障碍的治疗上有较好的疗效[0-12]。多项研究表明，针刺能够改善卒中患者的认知功能及促进肢体功能恢复[13-15]。笔者采用针刺联合认知康复训练治疗VCI患者，并对卒中患者体内同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反应蛋白(hypersensi-tive C-reactive protein，hs-CRP)、胱抑素C(CPI)水平以及血清视锥蛋白样蛋白-1(VILIP-1)、脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)、胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)等细胞因子的变化进行观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

于2016年1月至2018年6月期间，选取在北京中医医院顺义医院康复科诊治的卒中患者共208例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组104例。治疗组中男62例，女42例；平均年龄(62±7)岁；平均病程(54.39±9.57)d。对照组中男61例，女43例；平均年龄(62±7)岁；平均病程(55±10)d。两组患者性别比例、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经北京中医医院顺义医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①符合第4届全国脑血管病会议(1995年)制定的诊断标准[16]；②经头颅CT或MRI确诊既往或近期有卒中病史；③确诊卒中后的3个月内，患者出现血管性认知功能障碍(VCI)；④简易精神状态评价(MMSE)评分＜27分；⑤患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并严重精神疾病或由肢体残疾等其他疾病导致的日常生活能力受到严重限制的患者；②合并严重呼吸系统、心血管系统、消化系统、内分泌及肾脏、血液疾病的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

单纯进行认知康复训练。包括注意力、计算力、记忆力、定向力及执行力5个方面。认知功能康复训练每日1次，每次30 min，每周5次，连续治疗30 d。

2.2 治疗组

在对照组基础上进行针刺治疗。取百会、神庭、四神聪、内关、外关、风池、风市、曲池、足三里、血海、阳陵泉穴，采用华佗牌0.30 mm×40 mm不锈钢毫针(ZBX-2型，苏州医疗用品厂有限公司，生产许可证号20010020)，针刺得气后行平补平泻，留针30 min。每日针刺2次，30 d为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 简易精神状态检查量表(MMSE)[17]

MMSE评分按分值分为以下几级，受教育≤6年者，21～30分为正常；11～20分为痴呆前期；小于11分为痴呆。受教育＞6年者，25～30分为正常；14～24分为痴呆前期；小于13分为痴呆。于治疗前后进行检测。

3.1.2 日常生活活动能力评分(ADL)[18]

日常生活活动能力水平采用ADL量表评定，总分80分，评分越高则生活活动能力越差。于治疗前后进行检测。

3.1.3 血各项指标

治疗前后检测静脉血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、胱抑素C(CPI)，检测血清视锥蛋白样蛋白-1(Visinin like protein-1，VILIP-1)、胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)和脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)。取清晨空腹静脉血6 mL，常规分离血清血浆，进行细胞因子的检测。采用胶乳增强免疫比浊法检测Hcy、hs-CRP和CPI[试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司，Hcy货号JK-(a)-5043；hs-CRP货号JK-00385；上海江莱生物科技有限公司，CPI货号PRO-413]；采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测VILIP-1、BDNF和GFAP的浓度(试剂盒分别购于上海武昊经贸有限公司，货号E96677Hu；常州贝源鑫生物科技有限公司，货号BYX-000038-K；上海沪震实业有限公司，货号HZ-GFAP-Hu)。

3.2 疗效标准

参照1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的相关标准[16]。

显效：治疗后患者评分提高＞5分。

有效：治疗后患者评分提高2～4分。

无效：治疗后患者评分无明显改善。

总有效率=[(显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用GraphPad Prism 5.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。计量资料若符合正态分布，两组间比较采用t检验，用均数±标准差表示；若不符合正态分布，采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为94.2%，对照组总有效率为83.7%，两组疗效比较差异有统计学意义(Z=6.112，P=0.0417)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后MMSE和ADL评分比较

治疗组治疗后MMSE和ADL评分较治疗前明显升高，差异均具有统计学意义(P=0.0252，P=0.0330)；对照组治疗后MMSE和ADL评分较治疗前明显升高，差异具有统计学意义(P=0.0244，P=0.0311)；治疗组治疗后MMSE和ADL评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P=0.0266，P=0.0307)。详见表2。

表2 两组治疗前后血MMSE和ADL评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后血MMSE和ADL评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间治疗组 治疗前治疗后对照组 治疗前治疗后MMSE ADL 17.33±2.80 62.8±8.32 27.67±4.041)2) 73.7±7.151)2)18.60±2.92 64.6±6.49 21.30±1.181) 68.5±5.221)

3.4.3 两组治疗前后血细胞因子Hcy、hsCRP、CPI水平比较

治疗组治疗后Hcy、hsCRP、CPI水平均较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(P=0.0328，P=0.0346，P=0.0042)；对照组治疗后Hcy、hsCRP、CPI水平均较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(P=0.0057，P=0.0328，P=0.0064)。治疗组治疗后Hcy、hsCRP、CPI水平低于对照组，差异具有统计学意义(P=0.0064，P=0.0235，P=0.0215)。详见表3。

表3 两组治疗前后血细胞因子Hcy、hsCRP、CPl水平比较(±s)

表3 两组治疗前后血细胞因子Hcy、hsCRP、CPl水平比较(±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间 Hcy(μmol/L) hsCRP(mg/L) CPI(mg/L)治疗组 治疗前 25.33±2.80 22.80±11.2 1.75±0.34治疗后 17.67±1.041)2) 12.70±3.51)2) 1.36±0.181)2)对照组 治疗前 26.60±3.92 24.60±5.95 1.76±0.32治疗后 20.30±1.181) 21.50±1.851) 1.55±0.241)

3.4.4 两组治疗前后血VILIP-1、GFAP、BDNF水平比较

治疗组治疗后血VILIP-1、GFAP水平均较治疗前明显下降，BDNF水平较治疗前明显上升，差异均具有统计学意义(P=0.0182，P=0.0238，P=0.0345)；对照组治疗后血VILIP-1、GFAP水平均较治疗前明显下降，BDNF水平均较治疗前明显升高，差异均具有统计学意义(P=0.0423，P=0.0302，P=0.0261)。治疗组治疗后血VILIP-1、GFAP、BDNF水平改善均优于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P=0.0373，P=0.0404，P=0.0373)。详见表4。

表4 两组治疗前后血VlLlP-1、BDNF、GFAP水平比较(±s)

表4 两组治疗前后血VlLlP-1、BDNF、GFAP水平比较(±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间 VILIP-1(ng/L) GFAP(mg/L) BDNF(mg/L)治疗组 治疗前 0.56±0.16 9.86±1.54 5.32±1.71治疗后 0.38±0.101)2) 7.70±1.671)2) 8.23±2.031)2)对照组 治疗前 0.58±0.14 9.53±1.74 5.43±1.65治疗后 0.45±0.121) 5.62±1.451) 7.46±1.351)

3.5 不良反应

治疗过程中，两组患者均未出现不良反应。

4 讨论

卒中导致的认知障碍包括轻度认知功能障碍至痴呆等不同疾病程度。在早期进行干预，有助于延缓痴呆的发生，改善患者生活质量。本病属于中医学“痴呆”“呆病”等范畴。病位主要在脑，病因为心脾两虚、肾精不足而导致脑髓失养。本病乃因中风后血瘀、痰浊阻窍，脑络不通，加之肾精不足，气血不足，“元神之府”失养而渐至痴呆[19]。本研究中，对照组采用单纯康复训练治疗，治疗组加用针刺治疗。既往研究多取神庭及百会此两穴作为主穴[20-21]，其中神庭为阳明经、足太阳及督脉交汇之所，针刺可安神宁志、清利头目；同时，百会位于头部巅顶，是督脉、足三阳经、足厥阴肝经交汇之所，为醒脑开窍的要穴。四神聪为奇穴，在百会穴前后左右各1寸，共4穴，主治健忘等脑系疾病；内关为手厥阴心包经之要穴，外关为手少阳三焦经之要穴，两穴相配，表里经配穴，醒神开窍，并疏调一身气机。曲池属于手阳明大肠经之合穴，风池所属经络为足少阳胆经，风市为治疗风邪要穴。阳陵泉为胆经合穴，祛风散寒，阳陵泉穴配曲池、风市常治半身不遂。血海为脾经要穴，与足三里相配以调理脾胃、补中益气、通经活络。

半胱氨酸C(Hcy)是机体蛋氨酸的一种循环代谢中间产物，可导致卒中患者的认知障碍病情加重。Hcy可损伤凝血因子和血管壁内膜及血小板等组织。Hcy可以加速氧化应激反应，形成自由基，损伤血管内皮细胞，促使低密度脂蛋白及胆固醇凝集，影响血管内皮素的合成分泌，从而导致动脉粥样硬化斑块形成，导致血栓发生[22-23]。血清胱抑素C(CPI)既往常用于评价肾小球功能，目前研究表明CPI异常能导致动脉粥样硬化的发生，与缺血性脑血管疾病的严重程度呈正相关。研究表明，卒中患者出现血管性认知障碍后，患者体内Hcy及CPI含量显著增高[24]。经过治疗，Hcy及CPI有效下降，治疗组疗效优于对照组。hsCRP是一个公认的心脑血管炎症的血清学指标，hsCRP升高提示动脉粥样硬化，斑块稳定性减低，脱落风险增大[25]。有研究显示，hs-CRP水平升高使卒中患者更易发生脑损伤、死亡等，且与血管性认知障碍的疾病程度呈明显正相关，这与本研究结果是一致的[26]。

星形胶质细胞是中枢神经系统的重要成分，胶质纤维酸性蛋白(GFAP)是星形胶质细胞骨架组成的重要成分和细胞活化的标志物[27]。卒中发生后，神经系统受到刺激损伤，星形细胞表现快速反应，刺激GFAP合成和分泌，与脑梗死病情发展速度及严重程度呈正相关性。脑源性神经营养因子(BDNF)是在脑内合成的一种蛋白质，对神经元细胞氧化损伤有调控作用。实验表明，BNDF可以修复卒中大鼠的受损神经元，促进大鼠学习、记忆和认知的功能的改善[28]；与GFAP相反，卒中患者血清BDNF含量与患者神经功能受损的程度呈负相关[29]。视锥蛋白样蛋白-1(VILIP-1)是一个小分子量的胞质蛋白，是较新的神经损伤生物标志物[30]。有学者发现脑梗死患者急性期血清VILIP-1水平，于发病急性期内开始升高，72 h达高峰[31]。综上所述，本研究中患者在治疗前认知障碍程度较重，血清GFAP表达显著增高，血清BDNF和VILIP-1水平显著降低。经过针刺联合认知康复治疗，患者体内血清BDNF显著升高，且Hcy、GFAP和hs-CRP、VILIP-1得到有效下调。患者的临床总有效率明显优于对照组，

在卒中后认知障碍临床治疗中针刺联合认知康复训练临床疗效显著，可有效改善患者认知功能，值得在临床中应用。