针灸联合盐酸曲美他嗪片治疗不稳定型心绞痛临床观察

潘立江

(江苏省荣军医院，无锡 214035)

不稳定型心绞痛(UAP)是介于劳力性稳定型心绞痛与急性心肌梗死、心源性猝死之间的临床表现[1-2]。多由于冠状动脉供血障碍引起的血液供给不足所导致的心肌缺血、缺氧而形成本病[3]。其发病机制是由于血管内皮受损、动脉粥样硬化、斑块及血栓形成造成的动脉管腔逐渐狭窄，从而促进稳定型心绞痛逐渐发展成为不稳定型心绞痛，如不加以干扰甚至可突发急性心肌梗死[4-6]。UAP属中医学“胸痹”“真心痛”范畴，中医在治疗UAP方面历史悠久，积累了丰富经验[7-9]。笔者近年来使用针灸疗法联合盐酸曲美他嗪片治疗UAP，并与单纯应用西药治疗相对照，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年6月在江苏省荣军医院就诊的98例UAP患者，使用SPSS21.0软件对入选患者设置随机数字，将随机数字为奇数的纳入对照组，偶数的纳入观察组，每组49例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[10]及第6版《内科学》[11]中相关标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准中恶化劳力型、静息型、初发劳力型、变异型心绞痛；②年龄≥18岁；③在说明了研究内容后患者自愿参与，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并先天性心脏病、心肺功能严重不全、严重心律失常的患者；②处于急性心肌梗死急性期的患者；③合并造血功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍、肝肾功能严重不全的患者；④合并凝血功能障碍的患者；⑤本次研究涉及穴位皮肤有破溃、皮炎等疾病的患者；⑥合并意识功能障碍、认知功能障碍、精神系统疾病、心理症状的患者；⑦处于重大手术或外伤后恢复期、哺乳期、孕期等特殊病理和生理时期的患者；⑧对本次研究涉及药物与治疗方法有过敏史、禁忌证。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者均予以常规治疗，口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司出品，国药准字J20171021)，每次100 mg，每日1次；口服阿托伐他汀钙(天方药业有限公司出品，国药准字H20070054)，每次20 mg，每日1次；硝酸甘油(河北医科大学制药厂出品，国药准字H13022503)，0.25～0.5 mg，于舌下含服，每隔5 min可增加0.5 mg，15 min内应用1.5 mg后心绞痛仍未缓解则给予硝酸甘油注射液治疗。

2.2 对照组

在上述基础治疗的同时，给予盐酸曲美他嗪片[施维雅(天津)制药公司出品，国药准字H20055465]，每次20 mg，每日3次。30 d为1个疗程。

2.3 观察组

在上述基础治疗及对照组治疗方法的同时，联合针灸治疗。主穴取内关、心俞、膻中、极泉；配穴取至阳、鸠尾、巨阙、郄门；气阴两虚加气海、足三里、三阴交，瘀血痰湿加丰隆、太冲、血海。患者取仰卧位，穴位皮肤采取75%乙醇常规消毒，采用0.25 mm×40 mm针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产)，内关直刺10 mm；心俞直刺10～15 mm得气后捻转为主；膻中向下平刺10～20 mm得气为止；极泉避开动脉直刺得气为止，只可捻转，不能提插。其他穴位均按常规针刺手法，但配穴鸠尾需注意，本穴是任脉穴，位于剑突下，进针0.8～1.5寸，但还需依据患者体态，以得气为主，一般进针后患者立即有感觉，针感传导至胸部后心绞痛很快缓解，大多数患者会在1 min左右缓解。以上各穴位均留针30 min。以上穴位取针后以干棉球按压针孔片刻，取厚度2 mm的鲜姜片覆盖于两个主穴、两个配穴之上，点燃艾条，灸于鲜姜之上，熏灸30 min，主穴与配穴交替使用。每日1次，30 d为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血液流变学指标

观察两组患者治疗前后血液流变学指标，包括全血低切、高切黏度及血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞压积。采集患者治疗前后空腹外周静脉血3 mL，使用Compact-X全自动型血液凝固分析仪检测各项血流变指标。

3.1.2 血脂及肝肾功能指标

血脂包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)；肝肾功能包括谷丙转氨酶(ALT)、血肌酐(BUN)、血尿素氮(Scr)。采集患者治疗前后空腹外周静脉血3 mL，使用离心机以3000 r/min速度离心10 min，取得血清以酶联免疫吸附法(ELISA)检测肝肾功能指标与血脂指标，试剂盒均购自上海酶联生物科技公司。

3.1.3 临床指标

包括心绞痛发作次数、持续时间及每周硝酸甘油用量。

3.1.4 心功能指标

使用心脏彩色超声诊断仪检测两组患者治疗前后的心脏每搏输出量(SV)与射血分数(EF)。

3.2 疗效标准

依据《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[12]相关标准。

显效：心绞痛的发作次数减少95%以上，静息状态心电图呈正常，心绞痛发作时间显著缩短且硝酸甘油的用量减少80%以上。

有效：心绞痛的发作次数减少50%～95%，静息状态心电图基本正常，心绞痛发作时间有所缩短且硝酸甘油的用量减少50%～80%。

无效：未达上述标准或较治疗前加重。

3.3 统计学方法

以SPSS21.0统计软件进行数据统计。等级资料采取Wilcoxon Mann-Whitney U秩和检验；符合正态分布的计量数据采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为91.8%，对照组为75.5%；观察组临床疗效整体水平与总有效率均优于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后血液流变学指标比较

两组治疗前各项血液流变学指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后全血低切、高切黏度及血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞压积均较治疗前改善(P＜0.05)，且观察组均优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.4.3 两组治疗前后血脂与肝肾功能比较

两组治疗前TC、TG比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后TC、TG均较治疗前改善(P＜0.05)，且观察组均优于对照组(P＜0.05)；两组治疗前后ALT、BUN、Scr组内及组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较 (±s)

组别 时间 全血黏度 血浆黏度(mPa/s) 纤维蛋白原(g/L) 红细胞压积(%)低切(mPa/s) 高切(mPa/s)治疗前 12.82±2.08 5.59±0.72 1.74±0.29 5.65±0.59 44.81±2.83对照组(49例)治疗后 9.36±1.76 5.31±0.47 1.55±0.23 3.99±0.31 39.12±2.65 t值 8.889 2.280 3.593 17.435 10.273 P值 0.000 0.025 0.001 0.000 0.000治疗前 13.08±2.19 5.62±0.79 1.77±0.31 5.71±0.61 45.02±3.92观察组(49例)治疗后 7.18±1.07 4.41±0.36 1.29±0.17 3.68±0.27 35.27±2.33 t值 16.944 9.756 9.504 21.302 14.966 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000治疗前组间比t值 0.603 0.196 0.495 0.495 0.304 P值 0.548 0.845 0.622 0.622 0.762治疗后组间比t值 7.409 10.641 6.363 5.279 7.637 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组治疗前后血脂与肝肾功能比较 (±s)

表4 两组治疗前后血脂与肝肾功能比较 (±s)

组别 时间 TC(mmol/L) TG(mmol/L) ALT(U/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治疗前 11.26±2.17 2.68±0.87 21.23±7.14 8.96±1.21 85.98±11.03对照组(49例)治疗后 9.53±1.74 2.05±0.52 22.09±8.32 8.43±1.09 83.57±10.72 t值 4.354 4.351 0.549 2.278 1.097 P值 0.000 0.000 0.584 0.025 0.275治疗前 11.45±1.86 2.73±0.91 21.29±7.16 8.98±1.23 86.13±11.08观察组(49例)治疗后 6.52±1.08 1.76±0.43 22.12±8.41 8.57±1.15 83.35±10.37 t值 16.045 6.746 0.526 1.704 1.282 P值 0.000 0.000 0.600 0.092 0.203治疗前组间比t值 0.465 0.278 0.042 0.081 0.067 P值 0.643 0.782 0.967 0.935 0.947治疗后组间比t值 10.288 3.008 0.018 0.618 0.103 P值 0.000 0.003 0.986 0.538 0.918

3.4.4 两组治疗前后临床与心功能指标比较

两组治疗前各项临床与心功能指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后心绞痛发作次数、持续时间、每周硝酸甘油用量及心功能SV、EF均较治疗前改善(P＜0.05)，且观察组均优于对照组(P＜0.05)。详见表5。

4 讨论

当前冠心病已成为临床的常见病、多发病，其发生主要与冠状动脉粥样硬化关系密切[13-14]，患者劳力后会导致冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧，患者会出现胸闷憋气、心前区疼痛、汗出、心律失常、心绞痛等一系列症状[15-17]。如果此阶段未对患者进行及时有效的救治，一旦粥样硬化斑块破溃即会引起血小板急速聚集导致血栓形成，如果血栓堵塞冠状动脉即会产生急性心肌梗死的严重后果，对患者的生命安全会造成极大的威胁与伤害，因此患者一旦确诊后，及时有效的治疗即是有效预防急性心肌梗死的重要措施。

表5 两组治疗前后临床与心功能指标比较

目前临床治疗该病的药物很多，笔者采用针灸联合盐酸曲美他嗪治疗UAP取得了较好疗效。曲美他嗪属于哌嗪类药物，其药理作用主要是可有效调控心肌细胞的正常代谢[18]。当心肌细胞由于冠脉供血不足处于缺血、缺氧状态时，曲美他嗪可降低心肌细胞代谢所消耗能量的用量，可提高心肌细胞对缺血、缺氧的耐受性，因此能够有效降低因缺血缺氧造成的心肌细胞的坏死程度。针灸为中医学的传统治疗手段之一，有研究表明针灸在冠心病治疗领域具有明确优势[19-20]。

UAP属中医学“胸痹”“真心痛”范畴[21]。其病属本虚标实，其病机为瘀血、痰浊、寒湿痹阻、心阳不振导致血脉气机不畅、痹阻于心，因此患者可出现心前区压榨样疼痛、伴憋气、大汗出、心律失常等症状，甚至可见患者面如死灰、四肢逆冷等。因此针灸宜急取心俞穴针刺，该穴是心脉气血流注于背部之腧穴，可宁心定悸，补心之气、血、阴、阳，是治疗心痛、心悸、胸背疼痛之主穴；膻中穴属心包络募穴，气会于膻中，刺膻中可调节心胸气机；内关穴为心包经穴，又为八脉交会之穴，具有和里缓急、理气止痛作用，是治疗冠心病、缓解心绞痛之要穴；极泉穴为手少阴心经穴位，主治心痛、咽干烦渴、胁肋疼痛，亦为治疗心痛症之主穴。在UAP针灸治疗的过程中，主穴与各个配穴交替使用，根据患者病情缓急选取、配伍主配穴位，例如患者如果在就诊时突发心前区疼痛，可急刺鸠尾穴，当针感传导到胸部时心绞痛很快缓解，约1 min左右见效，亦体现察组患者血脂水平较对照组理想，提示针灸治疗通过了中医急则治标、缓则治本的原则。艾灸对痰湿、寒凝、瘀血、阳虚等证型的UAP具有很好的疗效，艾叶是一味温性的中草药，该药有温经、散寒、祛除痰湿、止血安胎等功效。鲜姜性味辛温，有除寒发汗、化痰和胃功效，隔姜艾灸主治心痛病的各个穴位，针对UAP的各种证型均显示取其温热之药性及功能主治是完全可以发挥针灸联合盐酸曲美他嗪治疗UAP优势的。

本次研究中，观察组总有效率为91.8%，对照组总有效率为75.5%，并且观察组整体疗效水平优于对照组；提示在常规药物治疗基础上，针灸联合盐酸曲美他嗪片可有效提高UAP患者的临床疗效。血流变是影响冠脉血供的重要指标，血液的黏稠度过高可导致动静脉内血流速度减慢，从而加大血液中脂质等物质沉积于血管壁处的风险，一旦发生沉积则可形成斑块而导致冠脉狭窄，或增加血栓形成阻塞冠脉腔的概率。沉积于冠脉壁处的斑块如发生破溃或脱落阻塞冠脉则可发生急性心肌梗死，如其结构、质地不稳定则诱发UAP；因此血流变指标是评估UAP患者病情的重要观察指标。本次研究结果亦表明，两组患者通过基础与盐酸曲美他嗪片的治疗有效改善了UAP患者的血流变指标，但观察组各项血流变指标均优于对照组，提示联合应用针灸治疗可进一步改善UAP患者的血流变指标，从而改善心脏血供，缓解心肌细胞的缺血、缺氧状态。通过对比可知，两组患者的血脂水平均有所下降，主要是由于基础中应用了阿托伐他汀钙降低血脂水平，而观疏通经络、活血化瘀、驱浊利湿等原理发挥了明确的降低血脂功效。在血流变与血脂指标得到改善的基础上，两组患者的心绞痛发作次数、持续时间及每周硝酸甘油用量均有明显降低，而观察组患者降低幅度大于对照组，提示针灸联合盐酸曲美他嗪片能够更为有效地改善UAP患者心绞痛症状；治疗后观察组患者的心功能指标SV、EF均优于对照组，这与上述治疗机制密切相关，针灸联合盐酸曲美他嗪片治疗UAP，在降低血脂、改善血流变、缓解心绞痛症状的基础上实现了更为理想的改善UAP患者心功能的作用。本次研究中对两组患者的肝肾功能进行了检测对比，结果表明两组患者治疗前后肝肾功能指标均无统计学差异，提示针灸联合盐酸曲美他嗪片的治疗方案安全可靠，不会导致肝肾不良反应。

综上所述，针灸联合盐酸曲美他嗪片治疗不稳定型心绞痛疗效更加理想，能够更好地缓解患者心绞痛症状、降低心绞痛发作次数与持续时间，从而减少硝酸甘油用量；可更有效地降低患者血脂水平，改善血流变指标，从而对预防疾病进展发挥重要的基础作用，最终实现更为理想地改善患者心功能的治疗目的，并且联合治疗不会增加肝肾负担，引起肝肾不良反应，治疗安全可靠。