增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切除术前玻璃体腔注射TA与抗VEGF药物的临床观察

贾晓鑫 李 兵

(河南省南阳市眼科医院 南阳 473058)

糖尿病视网膜病变是世界范围内50岁以上人群的主要致盲眼病，严重影响糖尿病患者的生存质量[1]。由于糖尿病视网膜病变患者早期眼病症状不明显，患者诊疗意识不强，就诊时患眼往往已达到了IV～VI期。玻璃体切除手术是目前治疗PDR比较有效的办法，但是手术中切除及剥离增殖膜过程中，较易牵拉新生血管破裂出血，增加了手术难度，因此怎样减少术中的出血也就成为了术者比较关心的问题。很多研究表明,术前玻璃体腔注射抗VEGF药物可以减少玻璃体出血的发生率，TA也有同样的疗效。 本文就糖尿病视网膜病变玻璃体切除术前玻璃体腔注射TA与抗VEGF药物临床观察疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本院2015年10月～2017年6月收治确诊的增生性糖尿病性视网膜病变(Ⅳ期及Ⅴ期)病人并接受玻璃体切除手术82例90眼。男性42例48眼，女性40例42眼；平均年龄(53.79±8.04)岁；病程15～35d，围手术期空腹血糖均<8.3mmol/L。依据药物种类及注射情况将患眼分为玻璃体腔注射曲安奈德组(Ⅰ组)、玻璃体腔注射抗VEGF药物(康柏西普Ⅱ组)和空白对照组(Ⅲ组)，分别为30、32、28眼。

1.2纳入标准：

(1)患者Ⅱ型糖尿病病程5年以上；

(2)此次发病病程15～35d；

(3)围手术期空腹血糖<8.3mmol/L；

(4)辅助检查B超示：玻璃体混浊严重，伴或者不伴玻璃体视网膜增殖；

(5)视力：手动-0.1。

1.3排除标准：

(1)肾功能不全的患者；

(2)血糖、血压控制不理想；

(3)曾眼部视网膜激光的患者，曾接受过玻璃体腔注药术，曾行过玻璃体切除手术，有糖尿病视网膜病变的其它眼部疾病(如外伤，葡萄膜炎，感染性眼内炎等)；

(4)排除VI期增殖严重的糖尿病患者(有研究称，严重的PDR患者PPV术前行玻璃体腔注射抗VEGF药物5d后，引起或者促进牵拉性视网膜脱离者比例增加)。

1.4方法

1.4.1玻璃体腔注药术

玻璃体切除术前3d ，术眼左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液4次/d，术前1d剪睫毛。手术当天按内眼手术要求进行消毒和无菌操作，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，聚维酮碘+生理盐水冲眼，结合碘常规消毒术眼，铺无菌手术单，开睑器打开眼睑，聚维酮碘再次冲眼并在结膜囊内保留90s后，生理盐水+妥布霉素80U单位混合冲眼，自角膜缘后3.5mm(无晶眼)～4mm(有晶体眼)经睫状体平坦部向玻璃体腔垂直进针，注射曲安奈德针0.05ml(4mg/ml) 或者抗VEGF针(康博西普)0.05ml(10mg/ml)，术毕结膜囊内涂碘必殊眼膏并敷料包眼安返病房。术后第一天打开敷料，左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液1天4次。

1.4.2玻璃体切除术

玻璃体腔注药后3～5d，术眼术前消毒同玻璃体腔注药术，1∶1利多卡因+布比卡因混合球后神经组滞麻醉3.5ml，做标准的经睫状体平坦部三通道23G玻璃体切割术，颞下方行灌注头，使用博士伦公司高速玻璃体切割机，切速2000～4000r/min，负压250～400mmHG。术中切除血性玻璃体，彻底切除玻璃体后皮质，部分患者视盘表面及视网膜表面可见增殖新生血管膜，部分新生血管消退，利用玻切头或者眼内镊剥离增殖膜，术中依据情况是否硅油填充或者无菌空气填充。所有手术均由同一位经验丰富的眼科医师完成，术后观察3个月。

1.5观察指标

观察玻璃体切除手术中视网膜出血情况，术中使用电凝的频率，术中医源性视网膜裂孔，手术时间，术后玻璃体再次出血的情况。

1.6统计学方法

2 结果

术中Ⅰ组、Ⅱ组患眼术中出血较Ⅲ组明显减轻，Ⅱ组患眼较Ⅰ组术中出血减轻，Ⅲ组术中出血明显；术中Ⅲ组电凝应用相对频繁；术中Ⅲ组医源孔发生机率高；术后3月内Ⅰ组患眼1眼玻璃体腔再次出血，Ⅱ组未有再出血情况，Ⅲ组患眼3眼再次出血。根据表1显示，手术时间Ⅰ组(65.83±8.31)分,II组(54.22±7.94)分,III组(69.64±7.80)分,P<0.05,有统计学意义。术中出血、电凝使用、术中医源性裂孔发生率及术后再出血均无统计学意义，但仍然能看出I组、III组术中出血率高，且III组重于I组。

术中出血术中电凝手术时间术中医源孔术后再出血Ⅰ组2(6.7)2(6.7)65.83±8.311(3.3)1(3.3)II组1(3.1)1(3.1)54.22±7.940(0.0)0(0.0)Ⅲ组5(17.9)4(14.3)69.64±7.803(10.7)3(10.7)P值0.2000.376<0.010.1590.159

3 讨论

玻璃体切除术是治疗PDR有效的办法，可以有效清除玻璃体积血，剥离增殖膜，使脱离的视网膜复位[2]。曲安奈德是一种非水溶性、人工合成的含氟长效糖皮质激素。近年来广泛用于眼科玻璃体切除术中，不但起染色彻底清除玻璃体后皮质的作用，而且还有止血抗炎作用。本研究通过对TA组与对照组在玻璃体切除术中及术后再出血的情况比较，证实了术前3～5d玻璃体腔注射TA药物，能够有效减少术中出血，同时可以减轻术后的炎症反应，降低术后再出血的发生率。

抗血管内皮生长因子制剂是一种抑制新生血管形成的靶向性药物，将此药物与抗VEGF受体联合运用，可有效降低VEGF与视网膜内的生物活性，抑制血管新生，有效防范视网膜增生病变。有报道显示：注射抗VEGF因子后，患者视网膜增殖膜内的血管内皮细胞明显减少,新生血管消失[3～5]。在临床玻璃体切除手术中，术前抗VEGF药物注射，能够促使新生血管消失，在玻璃体切除手术过程中，新生血管的消退，能够减少术中出血，降低电凝的使用率，这样缩短了手术时间，提高了手术效率，降低了手术难度，减少了术后并发症，减轻了患者的痛苦。并且本研究中发现抗VEGF组未有人发生术后再次出血，治疗效果比较理想。

本文中依据临床实践观察，与术前未注药直接玻璃体切除手术组比较，糖尿病视网膜病变(IV～V期)患者术前玻璃体腔注射TA与抗VEGF药物，对于玻璃体切除术中及术后出血均具有一定程度的止血作用，但抗VEGF药物在对于新生血管消退、缩短手术时间及减少术后再出血的风险方面略优于TA作用。