动态心电图和平板运动试验进行无症状心肌缺血诊断的临床价值对比

郭 慧 英

(平煤神马医疗集团总医院功能检查科 平顶山 467000)

心脏病是人类死亡的常见病因之一，心肌缺血性心脏病约占心脏病的40%～50%，以冠心病为其中的代表性疾病[1]。心肌缺血可分为有症状、无症状两类，有症状对象就诊率较高，无症状就诊率较低，容易被忽视，从而影响预后。在过去临床上主要采用平板运动试验诊断无症状心肌缺血，但是效果并不理想，误诊率较高。动态心电图跟踪较长时间的心电图，分析是否存在心肌缺血心电图表现，进而诊断无症状心肌缺血。本文采用对比分析，评价动态心电图和平板运动试验诊断无症状心肌缺血价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

抽取于2017年2月～12月在医院门诊收治的怀疑为无症状心肌缺血冠心病患者共187例，其中男120例，女67例，年龄(56.5±8.4)岁。纳入标准：(1)性别不限；(2)年龄30～60岁；(3)知情同意。排除标准：(1)心绞痛病史；(2)常规心电图有束支传导阻滞、房扑、房颤，有电解质紊乱；(3)心脏超声检查有心脏结构改变与心肌肥厚者；(4)服用洋地黄等可能影响心电图的药物；(5)哺乳妊娠、妊娠妇女；(6)精神病对象；(7)拒绝参与研究；(8)非窦性心率对象；(9)其他确诊的心肺疾病；(10)平板运动的禁忌症，如电解质紊乱、严重高血压。退出标准：(1)出现严重的不良事件，如急性心肌梗死；(2)出现严重的合并疾病；(3)依从性差，未按照医嘱完成研究；(4)自行退出；(5)诊断期间，服用干扰药物。

1.2方法

1.2.1心肌缺血的诊断

心肌缺血发作时，有心肌缺血的证据，如超声检出左室功能、心肌缺血灌注、心肌代谢等异常，但缺乏胸痛或心肌缺血相关的主观症状，并无各种类型的心绞痛或其他有关症状的临床表现。

1.2.2检测

(1)平板运动：采用运动平板仪，Bruce运动方案，症状限制性次级量运动试验，试验全程记录12导联同步心电图信号及血压，静息期及恢复期间每隔1min监测1次血压，运动各等级低2min以及运动结束后即刻监测一次血压，记录症状，直至病人恢复静息期心电图。运动心电图测量采用测量软件，专业心电图医师独立用电子标尺在系统上测量得到，在测量过程中，分析P波、R角、U斜率，剔除不可靠的数据。

(2)动态心电图：动态心电软件，当日上午8～9点，动态心电图室进行动态心电图检测，平卧位，解开棉质上衣，暴露胸部，确认安置部位。95%酒精棉球擦拭电极安置部位局部皮肤，砂片轻磨表皮，清洁皮肤，若胸毛较多，需要剔除胸毛。选择专用的电极片牢固粘贴贴在导联部位，标准安置，安置结束后，胶布加固，以避免出汗导致信号质量问题。开启记录器短时记录，逐一检查观察是否出现漂移或伪差，确认心电图的质量良好启动同步连续记录。连续记录24h剔除干扰后，不少于22h的有效数据，回输计算机进行分析。

1.3观察指标

动态心电图、平板运动诊断无症状心肌缺血效果指标，包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学处理。诊断效果指标对比采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1诊断结果

187例对象中明确诊断为无症状心肌缺血112例、非心肌缺血75例。动态心电图、平板运动试验与终诊结果，见表1。

表1 动态心电图、平板运动试验与终诊

终诊n动态心电图平板运动试验阳性阴性阳性阴性阳性112110210111阴性754711560

2.2诊断效果

动态心电图诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率均高于平板运动试验，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

无症状心肌缺血冠心病对象心肌缺血发作时，缺乏胸痛

表2 动态心电图、平板运动试验诊断无症状心肌缺血效果对比(%)

方法灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值符合率动态心电图98.294.796.597.296.8平板运动试验90.280.087.184.586.1χ26.6157.29273.6057.12813.670P0.0100.0070.0000.0080.000

等主观症状，早期有明显的不适，常规心电图容易在未发作过程中提示为阴性，导致误漏诊。在过去一般采用平板运动测试进行诊断，所需的时间短，其主要通过运动提高心脏负荷，从而引起人造心肌缺血，再进行心电图分析，从而诊断心肌缺血。但是在实践过程中，运动的负荷把握非常的困难，尽管剧烈运动后一般可以提示心肌缺血，但是诊断的效果对医师经验、技术水平依赖性较大[2]。与此同时平板运动还可能引起血流动力学、症状以及体征的改变，存在一定的风险，患者承受较大的心理压力，出现儿茶酚胺水平上升，引起心电图异常，导致假阳性出现[3]。有部分机构尝试采用多次运动心电图进行检测，利用业余时间运动，以确认中老年的运动心电图，多因素分析显示，高心血管病风险于确诊的SMI独立相关[4]。早期一项较早的平板运动试验诊断冠心病的效果灵敏度为0.59～0.81，特异度为0.55～0.88，诊断效果有待提高[5]。近年来，平板试验的诊断技术水平有了较大的进步，但是仍然难以令人满意。

动态心电图相较于运动试验，能够更好地排除运动所产生干扰，能够更真实地反映静息状态下心肌缺血引起的心电图改变，检测的时间延长，可以明显提高诊断的效果[6]。一项基于9篇文献1660例患者的meta分析显示，相较于常规心电图，动态心电图诊断符合率可以显著上升，上升幅度可以达到30%～40%，推荐作为无症状心肌缺血诊断技术[7]。当然需要注意的是，动态心电图耗时比较长，而无症状心肌缺血的对象依从性较差，就诊意愿较低，这限制了动态心电图的开展。

无论是动态心电图还是平板运动试验，对分析的技术水平都提出了较高的要求，今后需要重视提升技术分析，重视数据的处理，从而提高诊断效果[8]。