动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生认知障碍危险因素分析

俞学斌 金国良 黄春敏 李景泉 裘天仑 鲍武乔 张小兵

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）引起的认知障碍发生率高、持续时间长，对患者正常生活及工作影响较大。本研究通过分析认知障碍发生的危险因素，了解aSHA后认知功能损害的症状并进行有效预防，以期降低该后遗症的发生率。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年7月至2017年12月本院收治的122例aSAH患者为研究对象，其中男37例，女85例；年龄 25～65（56.52±7.68）岁；前交通动脉瘤 45 例，后交通动脉瘤49例，大脑中动脉动脉瘤20例，后循环动脉瘤8例；Hunt-Hess分级Ⅰ级25例，Ⅱ级97例；CTFisher分级Ⅰ级27例，Ⅱ级29例，Ⅲ级66例。纳入标准：（1）经腰穿或头部CT检查证实颅内蛛网膜下腔出血，无外伤史；（2）经脑血管造影证实颅内动脉瘤；（3）Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）CT-Fisher分级Ⅰ～Ⅲ级；（5）小学及以上文化程度；（6）发病前无认知障碍史；（7）术后无严重并发症，如脑积水、脑出血、大面积脑梗死等；（8）签署知情同意书。

1.2 方法 收集所有患者的性别、年龄、动脉瘤位置、术前Hunt-Hess分级、术前CT-Fisher分级、诊断明确至手术时间、动脉瘤大小、治疗方式、术后2周简易精神状态量表（MMSE）评分等资料。MMSE评价：术后2周（早期）采用MMSE评价认知功能，内容包括定向能力、记忆力、注意力和计算能力、回忆能力、语言能力的测试，总分30分。按照北京协和医院的评分标准，得分30～27分为正常，＜27分为认知障碍。

1.3 统计学处理 应用SSPS 15.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。aSAH后认知障碍危险因素分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 aSAH后认知障碍与患者临床特征的关系 122例aSAH患者术后早期发生认知障碍98例（80.3%），正常24例（19.7%）。患者性别、年龄、动脉瘤位置与aSAH后认知障碍的发生均无关，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而术前 CT-Fisher分级、术前 Hunt-Hess分级、诊断明确至手术时间、动脉瘤大小、治疗方式与aSAH后认知障碍的发生均有关，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 aSAH后认知障碍与患者临床特征的关系

2.2 aSAH后认知障碍危险因素分析 将上述P＜0.05的变量纳入logistic回归分析，结果发现治疗方式、术前CT-Fisher分级是aSAH后认知障碍的独立影响因素，其OR值及 95%CI分别为 10.562（1.803～61.875）、0.066（0.004～1.061），见表 2。

表2 aSAH后认知障碍危险因素分析

3 讨论

影响aSAH后发生认知障碍的因素很多，如年龄、性别、文化程度、SAH本身及其并发症、动脉瘤位置、血糖、术前Hunt-Hess分级、手术时间、动脉瘤大小、治疗方式等。本研究结果发现，患者术前CT-Fisher分级、术前Hunt-Hess分级、诊断明确至手术时间、动脉瘤大小、治疗方式与aSAH后认知障碍均有关，而性别、年龄、动脉瘤位置与aSAH后认知障碍均无关。进一步作logistic回归分析发现，治疗方式、术前CT-Fisher分级是aSAH后发生认知障碍的独立影响因素。

CT-Fisher分级可反映患者蛛网膜下腔出血的严重程度。Bendel等[1]认为aSAH患者CT-Fisher分级与认知功能有关。Bonares等[2]观察未破裂动脉瘤患者术后认知功能，结果发现患者无远期认知障碍，这说明发生认知障碍的根本原因是蛛网膜下腔出血后导致的脑血管痉挛、迟发性脑缺血。Zaki等[3]、Buunk等[4]深入研究发现，治疗SAH和动脉瘤后，由于脑灌注下降和脑血流的阻断，导致神经元之间联系的中断和神经网络的不同步、神经元的兴奋毒性和微型RNA变异，因此有相当比例的患者存在不同程度的神经、心理方面的损害，存在记忆力、注意力、意识活动速度、语言流畅性、工作能力等方面的认知障碍。本研究结果发现，术前CT-Fisher分级较高的aSAH患者存在的认知障碍更严重，同时CT-Fisher分级也是aSAH后发生认知障碍的独立影响因素。

Latimer等[5]回顾性研究发现，采取血管内栓塞术治疗颅内破裂动脉瘤的患者认知功能缺失明显少于开颅夹闭组，而夹闭组患者认知功能缺失主要缘于手术损伤；但是不管夹闭术还是栓塞术，都会导致患者长期的心理残疾和认知障碍，降低其生活质量，引起持续性焦虑。Escartin等[6]、Vieira等[7]研究认为，开颅动脉瘤夹闭术后患者认知障碍发生率明显高于栓塞术。但Mukerji等[8]研究认为，两种手术方法对aSAH患者认知障碍的影响无明显差异。本研究手术团队的医生既能进行开颅夹闭，又能介入栓塞；而且夹闭与介入栓塞均有统一、标准的操作流程，尽量避免因术者经验对结果造成的影响。本研究结果发现，手术方式是aSAH后认知障碍的独立影响因素，开颅夹闭对患者认知功能的影响明显。笔者分析原因，可能与开颅夹闭术中对脑组织的牵拉、对部分穿支血管造成损伤、术中血管临时阻断等因素有关。Su等[9]、Ali等[10]利用MRI检查分析aSAH患者的影像学改变，结果发现外科组患者灰质萎缩更明显，主要在额底皮层与外科手术同侧的海马旁回，这可能是开颅夹闭组患者认知障碍发生率更高的原因。Haug等[11]比较前交通动脉瘤与大脑中动脉动脉瘤患者术后认知功能，认为前交通动脉瘤患者发生认知障碍的概率明显较高。但Sheldon等[12]、Perea等[13]研究表明，工作记忆缺失在aSAH患者中广泛存在，但不受动脉瘤位置的影响。而本研究也发现动脉瘤位置与aSAH后认知障碍无关，因此笔者认为可能与本组血管内治疗患者更多、开颅夹闭术的手法及熟练程度等有关。

综上所述，动脉瘤开颅夹闭术、术前CT-Fisher分级高是aSAH后发生认知障碍的独立危险因素。