不同剂量右美托咪定复合丙泊酚联合瑞芬太尼在无痛支气管镜检查中的效果

周海燕 沈琴 宋铖

支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断与治疗的常用方法，通过将支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。但支气管内镜检查是一种侵入式检查方式，可能会造成患者发生应激反应，如恶心、呕吐等。随着临床技术水平的提高以及患者对医疗质量的要求提高，保证患者在支气管镜检查过程中镇静、镇痛及舒适感非常重要，因此无痛纤维支气管镜检查的使用越来越受到广泛关注。近年来，已有研究报道了丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等不同组合复合麻醉用于无痛支气管镜检查，均取得了满意效果，证明无痛支气管镜检查是一项安全、有效的检查方法[1-2]。研究发现，静脉麻醉镇痛效果确切，可保证支气管镜检查顺利进行，但各种麻醉方法均具有其局限性，如因麻醉效果不理想而导致患者术中血压、心率、呼吸波动和体动、呛咳而影响麻醉优良率和依从率，更严重的可能造成患者痛苦记忆[3-4]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，可产生有效的镇静、镇痛、抗焦虑等作用。随着近年来右美托咪定在临床上的广泛运用，其复合其他静脉麻醉药取得的麻醉效果越来越到受认可，但关于其复合丙泊酚的静脉麻醉在无痛支气管镜检查中的使用报道尚少。因此，本研究旨在探讨不同剂量右美托咪定复合丙泊酚联合瑞芬太尼在无痛支气管镜检查的效果。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年6月至2018年8月我院接受无痛纤维支气管镜检查的患者120例，男62例，女58例，年龄24～68岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。主要疾病：肺结核48例，肺占位30例，慢性阻塞性肺疾病12例，支气管扩张合并感染20例，肺炎10例。均无丙泊酚及瑞芬太尼禁忌证，严重心、脑血管疾病、肝肾功能不全、神经及精神系统疾病史，以及长期服用抗抑郁和镇静药物、镇痛类药物和阿片类药物过敏史。采用随机数字表法分为对照组、0.3μg/kg右美托咪定复合丙泊酚组（D1组）、0.5μg/kg右美托咪定复合丙泊酚组（D2组）和0.8μg/kg右美托咪定复合丙泊酚组（D3组），每组30例。4组患者性别、年龄、体重、ASA分级和检查时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者术前均禁食8h，禁饮4h。入检查室后常规监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），并建立静脉通道、面罩吸氧。D1、D2、D3组患者在麻醉前10min分别给予0.3、0.5、0.8μg/kg右美托咪定微量泵输注，随后分别以0.5μg/（kg·h）维持泵注至检查结束；对照组麻醉前10min给予等量0.9%氯化钠注射液持续静脉泵注。随后采用丙泊酚1.0～2.5mg/kg，瑞芬太尼2.0～3.0μg/kg进行麻醉诱导，待睫毛反射消失后，立即置入纤维支气管镜。术中使用丙泊酚50～100mg/h和瑞芬太尼0.2～0.3mg/h维持麻醉。术中HR＜50次/min，血压低于基础值30%予以阿托品0.2～0.5mg或麻黄碱5～20mg对症处理。

1.3 观察指标 （1）记录4组患者麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、检查时（T3）、检查结束时（T4）、苏醒时（T5）各时点的 SBP、DBP、HR、SpO2；（2）记录 4 组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉起效时间（给药结束至睫毛反射消失时间）和麻醉苏醒时间；（3）观察并记录术中出现体动、低血压、心动过缓、呼吸抑制，术后躁动、寒战、恶性、呕吐等不良反应发生情况；（4）检查完后随访患者对麻醉的舒适满意程度，满意度分值为0～10分（0是非常不满意，10是非常满意）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者不同时点血流动力学变化情况的比较D1、D2、D3 组患者 T2～T4时点 SBP、DBP、HR 均低于 T1（均P＜0.05）；对照组 T2～T4时点的 SBP、DBP 相比于T1显著降低，T2和T4时点的HR相比于T1显著降低，T3的HR相比于T1显著增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。且 D3 组 T2～T4时间点的 SBP、DBP、HR明显低于 D1和 D2组（均P＜0.05）；D1、D2、D3组 T2的 SpO2相比 T1减少（P＜0.05），T3、T4各时点比较均无统计学差异（均P＞0.05）。见表2。

表2 4组患者不同时点血流动力学变化情况的比较

2.2 4组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉起效时间和苏醒时间比较 4组患者均顺利完成检查。与对照组比较，D1、D2、D3组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明显减少，麻醉起效时间和苏醒时间也显著缩短（均P＜0.05）；D2和D3组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明显低于D1组（均P＜0.05），且麻醉起效时间明显低于D1组（均P＜0.05）；D2组苏醒时间显著低于D3组（P＜0.05）。见表 3。

表3 4组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、起效时间和苏醒时间比较

2.3 各组患者不良反应发生情况的比较 D1、D2、D3组患者检查过程中体动、低血压、心动过缓、呼吸抑制，以及术后躁动、寒战、恶性、呕吐等不良反应发生率均明显低于对照组（均P＜0.05）；且D2和D3组术后躁动、寒战、恶性、呕吐发生率均明显低于D1组（均P＜0.05）。见表 4。

2.4 4组患者对无痛支气管镜的满意度情况 术后回访患者关于无痛支气管镜检查过程中满意度情况，对照组平均满意度为（8.0±0.5）分，观察组 D1、D2、D3 组患者平均满意度分别为为（9.2±0.7）、（9.6±0.5）和（9.5±0.6）分，可见，D1、D2、D3 组术后满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

纤维支气管镜是呼吸系统疾病检查的常用方式，临床应用非常广泛，主要用于检测、诊断及治疗肺部疾病，包括确定肺部肿块性质（肺癌、肺结核等诊断）、肺部异物清除以及气管和支气管分泌物清除、相关疾病随访等[5-6]。随着医疗技术水平的提高，加上医疗服务环境的优化，纤维支气管镜在临床的使用越来越广泛。然而，由于纤维支气管镜是一种侵入性检查，操作刺激可以导致患者发生强烈的应激性反应。异物感和刺激可以导致患者发生体动，由于不耐受刺激，患者可能出现剧烈的呛咳、痉挛、屏气、恶心、呕吐等不适症状，严重影响了纤维支气管镜检查的进程和治疗效率，并且还可引起气管黏膜的损伤，甚至可诱发心律失常、低血压或心肌梗死等严重不良反应。原因可能是术前患者焦虑和恐惧等心理应激，会导致交感神经兴奋，体内儿茶酚胺大量分泌，使得应激反应敏感[7]。

近年来，随着医疗技术发展和医疗服务质量的提高，临床医师将麻醉与传统纤维支气管镜检查相结合发展了无痛纤维支气管镜检查技术。无痛纤维支气管镜是在检查过程中，麻醉医师通过使用镇静、镇痛药进行静脉全身麻醉使患者在检测过程中具有良好的镇静、镇痛作用及记忆缺失的作用，停药后可很快清醒，以保证患者在整个检查过程中舒适感并减少不良反应发生，使检查过程顺利、安全和有效，具有积极的临床价值[8]。常用的静脉麻醉药物丙泊酚具有起效快、镇静充分、苏醒迅速彻底的优点；镇痛药瑞芬太尼起效迅速，代谢快，无蓄积作用，目前丙泊酚和瑞芬太尼联合使用被广泛用于无痛支气管镜检查中[9-10]。但丙泊酚具有循环和呼吸抑制作用，可以导致心率减慢、呼吸抑制；瑞芬太尼属于阿片受体激动剂，对呼吸具有抑制作用。因此丙泊酚和瑞芬太尼大剂量联合使用对心血管和呼吸系统抑制作用更加严重，特别会增加患有呼吸循环系统疾病患者的麻醉风险。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过选择性作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制交感的电活动、去甲肾上腺素的释放并降低血浆中儿茶酚胺浓度，从而抑制机体应激反应，产生镇静、镇痛作用[11]。临床研究表明，右美托咪定小剂量使用可以产生良好的镇静、遗忘作用，减轻患者焦虑和紧张情绪，稳定血流动力学，减少麻醉药用量，并与异丙酚等其他麻醉药具有协同作用，发挥更好的麻醉效果[12]。另有报道指出，右美托咪定对呼吸系统的抑制作用很小，且可以通过减少通气量、扩张支气管进而减少检查后的咳嗽反射[13]。

表4 4组患者不良反应发生情况的比较[例（%）]

本研究采用不同浓度右美托咪定负荷剂量，观察右美托咪定复合丙泊酚联合瑞芬太尼在无痛支气管镜检查中的作用效果，通过记录患者麻醉前后的血流动力学变化、丙泊酚和瑞芬太尼用量以及麻醉过程中的不良反应。结果表明，麻醉后，对照组SBP、DBP、HR均明显低于右美托咪定观察组；且在检查过程中，不同剂量的右美托咪定观察组各时点血压波动较平稳，对照组不同时点血压波动更明显。术中对照组发生体动、呛咳、血压降低或心动过缓的次数均明显高于不同负荷剂量的右美托咪定观察组，这说明右美托咪定复合丙泊酚联合瑞芬太尼能够取得较好的麻醉效果，有利于生命体征的稳定和抑制检查中的应激反应。进一步结果表明，0.5μg/kg右美托咪定负荷剂量组术中丙泊酚和瑞芬太尼的总用量较0.3μg/kg负荷剂量处理组明显减少，这表明复合使用0.5μg/kg右美托咪定负荷剂量可以更优的减少丙泊酚和瑞芬太尼用量，从而减少麻醉药对呼吸循环的抑制作用，减少术中应激反应和不良反应。D1、D2、D3观察组麻醉起效时间和苏醒时间明显小于对照组，且D2苏醒时间较D3明显减小，表明复合使用0.5μg/kg右美托咪定可以缩短麻醉起效时间和苏醒时间，使检查过程更加顺利。通过观察患者术后不良反应的例数，结果显示，不同负荷剂量的右美托咪定观察组发躁动、寒战、头晕、恶性、呕吐的例数均明显少于对照组，且D2和D3组术后躁动、寒战、恶性呕吐发生率明显低于D1组，证明了右美托咪定在辅助麻醉中的安全性，且0.5μg/kg右美托咪定复合使用可以减少患者紧张焦虑、减少检查过程中的不良反应发生率。通过随访术后患者麻醉满意度，观察组患者满意度明显高于对照组，表明使用右美托咪定辅助麻醉可以显著提高无痛支气管镜患者麻醉舒适性和安全性，提高患者医疗服务满意度。

综上所述，右美托咪定复合丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉组在无痛支气管镜检查过程中麻醉效果较好，有利于生命体征稳定，减少单独使用丙泊酚和瑞芬太尼使用量，降低不良反应发生率。且小剂量0.5μg/kg右美托咪定负荷剂量效果最优，可以维持患者血流动力学稳定、减少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，减轻对呼吸循环的影响，缩短患者的苏醒时间，从而增加患者满意度，提高医疗服务质量，值得临床推广。