应激性心肌病的临床特点分析

侯良磊

应激性心肌病（Takotsubo cardiomyopathy，TTS）最早于1990年由日本学者报道，一度被认为只发病于亚裔人群；随着欧美病例被报道，逐渐引起西方医学界重视。TTS的特点是短期内左心室壁运动异常，并有与急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）相似的临床特征，如胸闷、胸痛、呼吸费力等症状，心电图检查异常、心脏生物标志物水平升高等。目前国际上对该病更一致的称呼为Takotsubo综合征（Takotsubo syndrome，TTS），因中文应用习惯，部分场合仍沿用“应激性心肌病”这一传统称呼，本文以TTS称呼。近年来临床医务工作者对TTS认识加深，诊断病例数较早年有所增加，漏诊、误诊情况明显减少。笔者收集本院诊断的9例TTS患者，结合其临床表现、辅助检查结果、预后等情况，分析该病的临床特点，探讨其诊断要点和治疗方法，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年1月至2018年12月本院急诊-心血管内科收住或诊断的TTS患者，入院诊断中“应激性心肌病”或“Takotsubo syndrome”为主要诊断或次要诊断之一的患者共12例，排除仅临床诊断或仅会诊时考虑的3例患者，最终纳入9例患者，男2例，女7例，平均年龄 68.44 岁，平均住院日（14.22±8.38）d。初步诊断方法采用Mayo2014标准[1]。9例患者中6例存在明确诱因，其中亲人去世1例，极度激动或争吵3例，躯体应激（高度劳累）2例，症状以胸闷为主者3例，胸痛3例，一过性神志不清2例，因其他原因发现心电图改变 1例。入院患者血压 142（129，157）/74（70，84）mmHg，心率 86（69，104）次/min。

1.2 方法 回顾纳入患者的病例资料，包括就诊后首次收缩压、舒张压、心率、入院时肌钙蛋白、氨基末端脑钠尿肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、D-二聚体以及心电图、心脏超声、冠状动脉、左心室造影等检查结果。

心脏超声采用飞利浦EPIQ7C超声诊断系统、西门子ACUSON SC2000多普勒心超仪，测量左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数（LVEF）。冠脉造影最少由2位心内科医师操作并诊断，左冠状动脉至少扫描3个体位，右冠状动脉至少扫描2个体位。从医学影像系统内提取完整图像并截取所需左心室造影图像。冠状动脉病情依据美国心脏病学会诊断标准，计算狭窄程度。

InterTAK诊断评分由国际Takotsubo注册中心制定，旨在为临床医生提供评估TTS诊断可能性的模型，也可一定程度上鉴别TTS和 ACS。InterTAK诊断参数及分值为女性25分，情绪触发24分，身体触发13分，无ST段压低（aVR除外）12分，精神疾病11分，神经系统疾病9分，QT间期延长6分[2]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料进行K-S正态性检验，正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，治疗前后比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检验结果 平均NT-ProBNP为（3 311.89±3 561.65）pg/ml，其中3例NT-ProBNP较高患者在治疗后有复查NT-ProBNP，中位数7 530pg/ml下降至1 853pg/ml，治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入院肌钙蛋白 I为（6.74±7.44）μg/L，D-二聚体为（1 265.75±1 289.12）mg/ml，LDL-C 为（2.90±1.25）mmol/L。

2.2 心电图表现 9例患者心电图均表现异常，ST段抬高、T波改变患者4例，伴明显Q波1例，ST段压低伴T波改变患者2例，ST段无明显改变，T波倒置、伴QT延长为主患者1例，房室传导阻滞者2例，表现以下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）改变为主者3例，以前壁导联（V1～V6）改变为主者4例，其中广泛前壁1例，其他导联改变为主者1例（Ⅰ、AVL）。见图1。

图1 3例TTS患者入院时心电图检查（左侧为入院心电图，右侧为其住院观察或治疗一段时间后的心电图改变；a：表现为ST段抬高、T波倒置的“急性心肌梗死演变期”表现，但4d后改善，一般在临床中会理解为冠心病动态演变，但该患者为骨科患者，无心肌梗死、心功能不全；b：表现为前壁ST段抬高，广泛Q波的“心肌梗死”样表现，右侧为住院3d后，仍存有一定的Q波、ST段基本回归基线；c：表现为广泛前壁的T波倒置，在院3d后复查提示T波倒置幅度明显改善，在平素临床工作中此亦常理解为“心电图ST-T动态变化”的急性冠脉综合征改变，但该患者冠脉造影同样提示冠脉无严重狭窄）

2.3 心超检查结果 9例患者中见心室壁节段性运动减弱4例，其余5例仅提示“左心室运动减弱”或“左心室收缩（舒张）功能减退”。因本中心急诊床旁超声检查无书面报告或住院多日后才行正式心超检查，资料中正式报告未提示左心室运动减弱，与左心室造影结果不符，EF值也多正常。9例患者EF值为（64.44±10.46）%，左心房 31.5（26，35.25）mm，左心室42.5（39.25，43）mm。

2.4 冠脉造影结果 9患者均行冠脉造影，其中6例未见任何冠脉狭窄，右冠状动脉50%狭窄1例，右冠状动脉60%狭窄1例，前降支70%狭窄1例。9例患者均行左心室造影，结果均提示心尖部收缩运动减弱，其中心尖部气球样改变1例，心尖活动几乎消失1例，左心室前壁、心尖部活动减弱1例，基底部活动增强4例，左心室中段活动增强1例。见图2。

图2 84岁女性患者典型TTS左心室造影检查（表现为左心室心尖部气球样，几乎没有收缩运动，而基底部收缩增强，呈现经典的“章鱼篓”样运动）

2.5 InterTAK评分 9例患者InterTAK评分为34～67（46.77±12.34）分。

2.6 预后及随访情况 所有患者均好转出院，门诊随访3个月～2年未再发TTS。

出院后电话随访，未留有效电话1例，失访2例（其中1例电话失效），最终随访6例，其中1例患者因非相关因素去世，4例患者目前一般情况可，1例患者拒绝提供详情。

3 讨论

TTS的发病机制最常见的几个学说包括：（1）躯体、精神损伤等各种因素，交感神经系统过度激活，儿茶酚胺大量释放，心肌损伤；（2）心肌缺血后恢复血供，未死亡的心肌恢复正常功能需要一段时间，也称心肌顿抑；（3）雌激素减少，对儿茶酚胺的对抗作用不足；（4）冠状动脉血管或微血管结构功能异常；（5）斑块劈裂；（6）多支心外膜血管痉挛；（7）基因突变、遗传相关[3]。以上几个学说，很多情况下不是单一机制作用，而是多种机制共同作用的结果。

与既往国际登记的TTS研究相似，本研究中大部分病例都出现了心脏标志物改变，NT-proBNP升高和TTS高度相关，与以下元素有联系：交感神经过度激活的程度（去甲肾上腺素浓度）、C反应蛋白浓度峰值（提示BNP释放可能是炎症起源的一部分），以及左心室功能不全情况[4]。本研究中部分患者NT-ProBNP数值住院治疗后从中位数7 530pg/ml下降至1 853pg/ml，但因样本量较少，差异无统计学意义。本研究中几乎每例患者都出现肌钙蛋白升高，但与经典ACS相比，平均峰值明显较低。本研究发现，入院肌钙蛋白水平高低和预后有一定关系，这与既往的研究结果一致[5]，也有研究提示该病左心室局部室壁运动受损程度常大大超过相关心肌坏死标志物上升程度，可能反映了心肌损伤可逆（顿抑）[5]。另外也有基础研究发现一些其它生物标志物和该病有关，如微小RNA等，但此类观点缺乏在临床应用的经验[6]。

对于心电图改变，TTS和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）均有ST段抬高的表现，也常常伴有T波改变，T波的改变可能和心肌水肿、顿抑等相关。根据2018年TTS临床专家共识的，可以认为TTS的ST段抬高集中在胸前导联 V2～V5和肢体导联Ⅱ和aVR，而在前壁 STEMI的患者中，ST段抬高集中在胸前导联V1～V4和肢体导联Ⅰ和aVL，这可作为初步鉴别依据，但是在本研究中未应用到该结论[7]。2018年TTS临床专家共识提出了2种具有高灵敏度和特异度的心电图标准来区分TTS和前壁STEMI。首先是关注胸前导联ST段抬高，特别是V1导联，因为该导联ST段抬高在TTS中不明显，在 STEMI中常见；另外ST段抬高局限于下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）在 TTS中少见[7]。另QT延长、T波倒置可能是另外常见的因素，这些不典型表现也需引起重视，QT间期延长常有时会引起尖端扭转性室速，造成预后不良[8]。

尽管心肌标志物和心电图非常重要，但与ACS的最终鉴别诊断还需冠状动脉造影，尤其是在ST段抬高患者中，非侵入性检查无法排除心肌梗死。在本研究入选的9例患者中，均在冠脉造影排除STEMI后行左心室造影完成初步诊断，显然在部分冠脉造影阴性的患者中必然存在漏诊。增强临床医生对该病的认识后，左心室造影的例数较前增加，漏诊率则减少。

超声心动图是评估左心室功能改变最常用的影像学工具。在既往的TTS专家共识中，将诸多文献的超声心动图改变归纳为 4种不同的变异型，包括：（1）心尖部气球样变，心尖中部心肌节段运动减退；（2）心室中部运动弱为主；（3）累及心室基底段为主；（4）以前外侧段为主[7]。在本研究收集的病例中，超声中4例可见心室壁运动减弱，但因早年医师可能无足够资料系统学习TTS超声改变，仅报道心室节段性运动减弱，另外5例仅报道“左心室运动稍减弱”或因住院多日后才行正式心超检查，正式报道未提示左心室运动减弱，与左心室造影结果不符。有研究总结在可疑患者中，AWMSI（室壁运动得分）≥1.75且有4个以上功能异常节段，对该病的诊断有较高的特异度[9]。

此外，心血管磁共振成像可以评价节段性室壁运动异常、心室功能，对判断及评估TTS心肌组织的特征（如水肿、炎症、坏死纤维化）有非常重要的价值[10]。但对急性新发的TTS，临床医生大多忙于进行谈话及确定是否要行急诊冠脉造影，本研究入选的所有患者均没有行心脏磁共振，是研究不足之处。

InterTAK诊断评分由国际Takotsubo syndrome注册中心制定，来自多元logistic回归分析诊断takotsubo综合征的预测因素[2]。旨在为临床医生提供评估 TTS诊断“可能性”的评分模型，也预测存在 TTS的概率并鉴别TTS和 ACS。评分项包括性别、情绪、QT间期延长等7个因素，评分值＞50分的患者患TTS的概率为18%，评分值＞70分的患者患 TTS的概率为90%。本研究中＞50分患者较多，但无患者＞70分，这可能和患者精神、神经系统疾病史追问记录不详有关，普及该评分，需医师在接诊患者时增加对患者病史的关注。

对于TTS的治疗，由于缺乏前瞻性随机对照的临床试验，目前治疗策略是基于临床经验和专家共识。在急性期用药上，对于β受体阻滞剂普遍观点不支持有益，而左西孟旦可能对该病有益，对于ACEI/ARB类药物则有不通的看法，部分观点认为有用，部分反之[7]。对于TTS合并心力衰竭的治疗，除了常规治疗外，应避免应用一些正性肌力药物，如多巴酚丁胺、肾上腺素等[7]。出院后，可以考虑应用ACEI/ARB类药物、精神药物，部分患者可以雌激素替代治疗[7]。

本研究回顾了9例本院诊断的TTS患者，从入院症状、辅助检查等归纳统计了该病的一些临床特点，临床资料较为充分，但本研究属于回顾性研究，也为单中心研究，因病例较少，研究总样本量较小，难以得出有指导性意义的结论；另外，早年对该病认识有限，没有跟进心脏核磁共振成像等辅助检查，也没在出院后足够重视病历而获得足够详细的院后随访资料，此外，因该病起病急，对急诊不少患者存在漏诊可能，都是本研究遗憾。

目前在国际上已有较大TTS数据库，虽然此病因发病率低而缺乏临床指南，但相信不久的将来会有更多的研究指导临床工作者更好地作出决策。