经鼻高流量吸氧在危重症患者拔除气管插管后序贯性氧疗中的应用研究

金艳 王秋雁 陈辉珍

氧疗是重症监护病房内一种最常用的治疗手段，在危重症患者拔除气管导管终止机械通气后，很多患者的氧合功能并没有完全恢复，通常约6%～23%的气管插管重症患者在拔管后会发生呼吸衰竭，导致患者面临再插管风险[1]，大大增加患者入住ICU时间及治疗成本。有研究表明，对于外科术后的患者，术后第1周为发生肺部并发症（低氧血症或高碳酸血症）的高峰期[2]。因此，危重症患者脱机拔管之后，仍需进行适当的氧疗以缓解患者的氧合障碍。拔管后选择合适的呼吸支持途径显得尤为重要。目前，ICU内拔管后可应用的氧疗设备包括普通鼻导管、普通面罩、文丘里面罩等，但这些设备不能精确控制吸氧浓度、吸氧流量，且湿化效果较差、耐受性差，难以满足部分危重症患者[3]；而经鼻高流量吸氧（high flow nasal cannula，HFNC）采用更接近人生理呼吸的鼻导管和费雪派克加温加湿装置，与传统氧疗相比，能提高患者的氧合指数，提高患者的舒适度，减少患者呼吸道干燥等不适症状[4]。本研究旨在通过观察使用HFNC患者在脱机拔管后的临床指标，探讨HFNC在危重症患者拔管后序惯性氧疗中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院中心监护病房2016年1月至2018年12月收治的气管插管并脱机患者72例。纳入标准：入住ICU，年龄＞18周岁，通过自主呼吸实验（SBT）、按照标准程序拔管脱机的危重症患者。排除标准：年龄＜18周岁，意识障碍，血流动力学不稳定，以及治疗过程中出现病情加重，如呼吸衰竭进展需再次有创机械通气者。其中2例因病情变化提前结束观察，最终纳入70例患者，基础疾病包括：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染31例，外科术后拔管22例，急性心功能不全5例，急性肺栓塞3例，其他9例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。观察组男21例，女14例，肺部感染18例，外科术后12例，急性心功能不全3例，急性肺栓塞2例；对照组男18例，女17例，肺部感染13例，外科术后10例，其他12例。两组患者性别、年龄、基础疾病、气管插管时间、插管前氧合指数、APACHⅡ评分等一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组患者ICU入住时间明显短于对照组（P＜0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器设备 采用新西兰Fisher-Paykel公司生产的呼吸湿化治疗仪AIRVO爱我系列产品，产品型号PT100AZ、PT101AZ，呼吸管路和水罐套装采用900PT501型号，鼻塞系统采用OPT842、OPT844、OPT846 3种型号（S、M、L号），型号选择原则为鼻导管孔径小于患者鼻孔内径1/2的最大型号。

1.3 方法 观察组患者拔管后立即给予经鼻导管加温湿化高流量氧疗，对照组患者拔管后根据病情给予普通鼻导管、面罩、文丘里面罩、无创呼吸机等吸氧方式。分别在拔管前、开始治疗后1、6、24h分别进行血气分析，记录两组患者动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸指数、氧合指数、咳痰难度、痰液黏稠度、主观舒适度等，观察两组患者呼吸衰竭发生率、再插管率、28d病死率。咳痰难度采用袁秋影等[5]设计咳痰难度指标进行观察，1分：痰液易咳出，米汤或泡沫样稀痰；2分：自行咳出痰液，痰液较黏稠；3分：通过深呼吸及有力咳嗽才能咳出痰液；4分：经雾化吸入后咳出，痰液黏稠；5分：难以咳出，需吸痰。痰液黏稠度分级指标：1度：痰液如米汤或泡沫样；2度：痰的外观较1度黏稠；3度：痰的外观明显黏稠，呈黄色。患者舒适度评价指标采用Tiruvoipati等[6]设计的评分表进行评分：0分：患者舒适度最好，5分：患者舒适度最差，评分范围为0～5分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后呼吸情况的比较 两组患者治疗后PaCO2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者治疗后氧合指数明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在治疗1h呼吸指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6、24h观察组患者呼吸指数均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；见表 2。

2.2 两组患者咳痰难度、痰液黏稠度、主观舒适度比较 两组患者在治疗1h痰液黏稠度及咳痰难度、舒适度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但HFNC治疗6h、24h观察组患者咳痰难度、痰液黏稠度、主观舒适度优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；见表3。

2.3 两组患者呼吸衰竭发生率、再插管率、28d病死率的比较 观察组患者再插管率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者呼吸衰竭发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者28d病死率差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

危重症患者脱机拔管后的急性呼吸衰竭易导致再次插管，增加了住院费用、ICU滞留时间，以及呼吸机相关肺炎等一系列并发症的发生率。HFNC作为一种新型经鼻导管高流量吸氧装置，无创，且可以提供恒定的、高水平的氧浓度（FiO2最高至 100%），可输送高达60L/min的氧流量，可加热至核心温度（37℃）以及相对湿度为100%的加温加湿气体，避免吸入干冷气体导致鼻咽部干燥等不适，有效能促进痰液等分泌物排出；还可降低呼吸道生理性死腔量，降低上呼吸道阻力，减少呼吸做功，提供一定的低水平气道正压，增加肺泡通气，一定程度上复张肺泡、改善氧合情况，较普通吸氧装置更有优势[3，7]。Mauri等[8]在一项关于急性呼吸衰竭的前瞻性研究显示温度显著影响患者的舒适度，与37℃相比，在较低温度（31℃）中，患者舒适度更高，本研究中HFNC治疗组温度起始设置为34℃，根据患者主观感受进行温度调整，患者舒适度高，有良好的依从性。Onodera等[9]关于正常肺和限制肺呼吸肺模型的研究表明随着HFNC流量的增加，可逐渐产生高达7cmH2O的呼气末气道正压，这有助于增加肺泡通气，改善患者氧合情况。Fernandez等[10]在对一项155例拔管后的患者进行随机对照研究中提示传统氧疗组HFNC呼吸衰竭发生率为27%，HFNC组呼吸衰竭发生率为20%，传统组再插管率明显高于HFNC组，患者使用HFNC 24h之内耐受性良好，但两组患者ICU入住时间或病死率无统计学差异，邓坤等[11]研究发现HFNC组患者再插管率为4.48%（3/67），对照组则为14.92%（10/67），HFNC可以降低气管插管患者脱机拔管后的再插管率，胡少博等[12]对130例气管插管脱机患者的观察研究中显示HFNC组PaCO2、呼吸频率、咳痰明显低于对照组，且患者舒适度良好，这与本研究结果相似。目前国内外文献报道中HFNC在成人领域的研究主要包含轻中度低氧性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、睡眠呼吸暂停、急性心力衰竭、拔除气管导管后、插管前、心胸外科术后等，均取得了良好的效果。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗后呼吸情况的比较

表3 两组患者咳痰难度、痰液黏稠度、主观舒适度比较

表4 两组患者呼吸衰竭发生率、再插管率和28d病死率的比较[例（%）]

本研究显示对于接受经鼻高流量吸氧后患者的氧合指数、呼吸指数均得到有效改善，优于传统氧疗，且湿化效果良好，患者痰液黏稠度及咳痰难度下降，患者耐受性良好，大部分患者较面罩及无创呼吸机更易于接受。经HFNC治疗1h内患者痰液黏稠度及咳痰难度基本等同于传统氧疗组，在6h后其咳痰难度及痰液黏稠度均较对照组下降，且患者舒适度良好。本研究中对照组脱机后24h内呼吸衰竭发生率达28.57%（10/35），而HFNC组呼吸衰竭发生率为8.5%（3/35），经鼻导管高流量吸氧能有效降低患者呼吸衰竭发生率及再插管率，但对患者28d病死率影响较小，考虑ICU内导致危重症患者死亡的因素较多，病情复杂，降低患者的病死率还需一系列综合干预措施来实现。另外本研究中两组患者PaCO2无明显差异，HFNC对Ⅱ型呼吸衰竭的临床价值仍有需进一步研究。另外，患者的舒适度评估一般是通过对患者的询问得到的，一定程度上易受患者主观意识、基础疾病状态、配合度影响，为增加指标客观性，本文采用了咳痰难度、舒适度评分等客观指标进行评价，结果提示患者舒适度及依从性良好。

综上所述，HFNC能有效提高危重患者拔管后氧合指数，有效湿化气道改善排痰能力，减少呼吸衰竭发生率，舒适性良好，是危重症领域内一种有效的呼吸支持模式，可作为危重症患者拔管后的一种序贯性氧疗。