中低位直肠癌术后回肠造瘘对预防吻合口瘘的影响

蒋汉卿

四川省乐山市市中区人民医院普外科 (四川乐山 614000)

临床上，中低位直肠癌手术多需保留永久性肠造口，随着直肠癌术治疗理念的不断改进及吻合器的广泛应用，患者的保肛需求逐渐增加，保肛手术应用率不断增高[1]。吻合口瘘是低位直肠癌前切除术后较为常见的并发症，可能会引发吻合口周围炎、弥漫性腹膜炎、盆腔感染等，甚至危及患者的生命健康[2]。回肠造瘘是目前预防吻合口瘘的重要方法，受到广大患者的认可[3]。本研究旨在探讨中低位直肠癌术后回肠造瘘对预防吻合口瘘的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2018年6月于我院行中低位直肠癌术治疗的72例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组(38例)和试验组(34例)。试验组男24例，女10例；年龄46～67岁，平均(56.63±3.25)岁；肿瘤分型，肿块型18例，溃疡型14例，缩窄型2例；Dukes分期，A期6例，B期21例，C期7例。对照组男26例，女12例；年龄46～67岁，平均(56.63±3.25)岁；肿瘤分型，肿块型20例，溃疡型15例，缩窄型3例；Dukes分期，A期8例，B期20例，C期10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 回肠造瘘指征

肛缘与吻合口间距离<6 cm；吻合器切割圈不完整；术中吻合操作较为困难；术中失血过多，血压较低，吻合口局部张力过高或局部血供欠佳；肠道准备效果欠佳；术前合并肠梗阻；近端肠管血运不畅；患者全身营养状况不佳。

1.3 方法

对照组未行回肠造瘘，试验组给予回肠造瘘，具体如下。(1)术前准备：术前叮嘱患者戒烟戒酒，术前2 d开始进食半流质食物，术前1 d利用蓖麻油导泻，并对肠道进行清洁。(2)具体方法：全身麻醉，患者取膀胱截石位，术中遵循全直肠系膜切除原则进行操作，常规游离肿瘤，切除全直肠系膜，并进行淋巴结清扫，利用弧形切缝器于直肠拟切断处近端闭合后切断；两组均采用双吻合技术，吻合口与肛缘的距离<6 cm；吻合完成后，检查上下切割圈，确保其完整性，将0.9%氯化钠注射液注入患者盆腔内，冲洗盆腔，缝合盆底腹膜，确保吻合口处于腹膜外，并将骶前引流管放置于吻合口后方；试验组于右下腹麦氏点处做一直径约2.5 cm的切口，逐层切开进入腹部，距离回盲部20～30 cm处将回肠拖出腹壁，橡胶皮管经回肠系膜置于患者皮肤上，间断缝合皮肤及肠壁；纵行切开造瘘口肠管1～2 cm，使其形成双腔蕈状乳头造口，并粘贴造口袋，术后3个月行造瘘口还纳。

1.4 临床评价

比较两组吻合口瘘发生率、住院时间及术后感染情况，术后感染包括切口感染、盆腔感染、肺部感染；于术前及术后6个月利用卡氏评分法(KPS)评定两组生命质量，KPS评分总分为100分，分值越高代表生命质量越佳。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 吻合口瘘发生率

试验组吻合口瘘发生率为5.88%(2/34)，低于对照组的23.68%(9/38)，差异有统计学意义(χ2=4.393，P=0.036<0.05)。

2.2 术后感染率

试验组术后感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后感染发生率比较[例(%)]

注：与对照组比较，χ2=4.639，aP=0.031

2.3 住院时间及生命质量

试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，两组KPS评分均较术前明显提高，且试验组KPS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组住院时间及KPS评分比较

注：与同组术前比较，aP<0.05

3 讨论

随着全直肠系膜切除术及双吻合器技术的发展，双吻合器在直肠癌患者的治疗中获得广泛应用，尤其是低位及超低位结直肠吻合中，可降低永久性造瘘的应用率，减轻患者痛苦，但吻合口瘘的发生率却持续升高。吻合口瘘是直肠癌手术患者尤其是低位直肠癌保肛手术患者的主要并发症，且吻合口瘘的发生极大地增高了患者的病死率[4]。虽然医疗技术水平逐年发展，但直肠癌患者术后吻合口瘘的发生率仍未得到降低。

吻合口瘘的发生主要与以下因素相关：(1)合并肠梗阻；(2)合并肠管扩张水肿；(3)合并糖尿病、高血压、器官功能不全等；(4)高龄、肥胖、营养状况较差；(5)吻合口血运较差；(6)吻合口位置过低；(7)术中吻合效果不佳；(8)用力排便、排气等导致压力剧增[5-6]。本研究对行低位直肠癌前切除术患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示，试验组吻合口瘘发生率低于对照组(P<0.05)，表明中低位直肠癌术后回肠造瘘可预防吻合口瘘的发生。

回肠造瘘优势在于：(1)小肠血运丰富，闭合后吻合口可获取丰富血供，促进切口愈合，降低吻合口瘘发生率；(2)术后可早期进食，补充身体所需营养，增强抵抗力；(3)还纳时无须进入腹腔，降低肠梗阻发生率；(4)远端造口处于开放状态，还纳前可行充分的肠道准备，降低吻合口感染率；(5)远端肠管未完全闭合，允许少量肠液经过，降低肠炎发生率[7]。

本研究结果显示，试验组术后感染发生率低于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)，表明中低位直肠癌术后回肠造瘘可降低患者术后感染率，缩短住院时间；分析其原因在于回肠造瘘可降低术后创伤应激反应，减少炎症介质表达，进而减轻患者全身炎症反应，降低术后感染率，促进患者恢复，缩短住院时间。术后创伤应激反应的控制还可加快肠功能恢复速度，使患者提前禁食，为肠道提供更好的保护屏障，减少肠道细菌侵袭，进而降低感染发生率[8]。本研究结果显示，试验组KPS评分高于对照组(P<0.05)，表明中低位直肠癌术后回肠造瘘的应用可提升患者生命质量。

综上所述，中低位直肠癌术后回肠造瘘可降低吻合口瘘及术后感染发生率，缩短患者住院时间，提升患者生命质量。