医学人文指引下的法律秩序回归——中国医学人文大会“医学人文与法律分论坛”有感

文/王 岳

2019年8月17日，由中国医师协会主办的“中国医师节”庆祝大会暨第三届中国医学人文大会在北京召开。期间，由“中国医师协会-北京大学患者安全与医患关系研究中心”承办的“医学人文与法律分论坛”特邀业界知名专家学者齐聚一堂，以“医疗纠纷预防与知情同意改进”为主题，共同探讨医疗机构如何发挥人文与法律的力量，如何用医学人文精神指引我们争取理解法律，并运用法律，实现医疗行业的法律秩序回归。

为什么要关注医疗纠纷预防与知情同意改进

当前医学科学技术进展使得医生能够救治更多患者，但是也让医生暴露于前所未有和更加严重的医疗风险。不仅医疗机构需要完善相关机制，中国的医学教育同样存在缺陷，这也是医疗纠纷增加的原因之一。如果说把医疗技术比作一个躯体，法律和人文应该是两个重要支撑，但在医学本科教育中，法律和人文都没有得到应有的重视。而近年来，由于医疗诉讼的增多，使得“法学”在临床实践中成为一门颇受业内关注的“显学”，医院管理者纷纷组织开展与医学相关的法律法规培训，替大学给医务人员“补课”。但是，如果对医务人员的法学教育脱离了“人文”精神的指引，很有可能会让医务人员成为机械的法条主义者，甚至于误解法律法规的立法精神。而一旦医务人员满脑子“戒备心理”，处处县乡镇“规避风险”，就会让我们与医务人员必须展现的“悲悯”“担当”特质渐行渐远，就无法实现改善医患关系之初衷，甚至可能出现我们不希望看到的“异化”现象，从近年一些见死不救的典型医疗纠纷案例和逐年增高的医院患者年投诉总量可见一斑。

作为卫生法学重要分支的医事法应该将关注的重心放在医疗纠纷的预防而非医疗纠纷的处理，而且这些年医院管理的经验告诉我们凡是关注患者安全，关注质量控制，关注流程改进的医院纠纷就会非常少。通过医学人文精神指引下的医事法教学与培训，更应揭示中国社会的发展趋势，理解“患者至上”的医事法精神，巩固医师职业精神，形成尊重病人权利的法律思维模式。

为什么到了关注医疗纠纷预防与知情同意改进的时刻了

从某个角度看，医疗纠纷的增多也是社会发展与进步的一种产物，一种并发症，一个过程。二战以后患者群体发生了巨大变化，不管是哪个国家的人，作为患者都是巨变的，但是在我国，政策与立法并没有很好适应这个变化。当前，我国存在医疗纠纷、市场过度放任、医患关系持续恶化、医疗成本持续高涨、政府过度干预等问题。我们的医改，就是要改变这种情况，一定是顺应国际社会发展的潮流而改变。

新时代，医患契约关系的法律内涵应该包括四方面。一是，医生不保证疾病治疗成功也不保证肯定有益的治疗结果；二是，医生必须具备本地区同类医生在相同或类似情况与条件下的医疗服务程度和技能水平；三是，医生必须愿意细心地应用医学知识和专业技能服务患者；四是，医患互动过程中的一般安慰，只是表达一种意见和希望，具有治疗学价值，但是不是具有约束力的合同承诺，也不构成医患契约的合同条款。

这些年医患纠纷一个新的变化是，越来越多的纠纷不针对医生的技术问题，而是针对医生的告知缺陷问题。笔者认为，一方面是患者要求医师尊重自己自主决定权的法律意识越来越强，另一方面也是因为国内一些围绕知情同意纠纷的司法判例，让患者和其代理人意识到围绕知情同意的诉讼可能会比围绕医疗技术的诉讼更容易获得法院较大责任比例的认定，继而获得更多的民事赔偿。

国务院刚刚颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》），从题目上就可以看出“预防重于处理”的理念。《条例》在借鉴了美国、日本、德国、中国台湾地区的经验，以及国内各地地方立法的基础上，确定了三个总体思路：平衡医患双方的权利和义务，维护双方的合法权益；强调预防，加强医疗质量安全管理，畅通医患沟通渠道，从源头上减少纠纷；充分发挥人民调解在解决医疗纠纷中的主渠道作用。《条例》有六个亮点：一是以患者为中心，预防医疗风险。二是统一诉讼前的医疗损害鉴定，统一医疗损害鉴定管理机制，统一医疗损害鉴定专家库，坚持同行评议的原则，保证鉴定结果客观、公正、公平。三是对医疗机构依法执业要求非常严格，包括我们的新技术一定要经过安全性评估和伦理审查。四是医疗纠纷多元化解途径，目前是四个途径，还有一个法律的兜底条款，医患双方协商，人民调解，行政调节。五是公开全部病例资料，加强医患沟通。六是相关部门协同，共同化解医疗纠纷，依法解决医疗纠纷。

伴随着公立医院改革进入深水区，公立医院运营的经济利益会大幅度下滑，以最终回归政府要求的真正公益事业单位法人的地位。但是，这些年随着中国社会发展水平的不断提高，人身损害赔偿的标准越来越高，生命的价值与尊严越来越受到重视。所以在医院从“规模化发展向精细化发展转变”的历程中，医院管理者和医务人员都一定会越来越重视医疗纠纷预防与知情同意改进。

该如何关注医疗纠纷预防与知情同意改进

预防为主，质量为先，多层次风险分担机制有效缓解医疗纠纷

中国医学科学院阜外医院预防医疗纠纷的经验就是：整章建制，积极预防；尽早介入，化解矛盾；持续改进，提高质量。阜外医院多年来建立起了完善的多层次风险分担机制，包括：建立风险预警机制，开设快速处理纠纷的绿色通道，引进第三方的调解机制，购买医疗责任保险，积极推行手术意外保险，组建法律顾问团队进行法律支持等。

沟通是处理医患纠纷的法宝。阜外医院建立由医患办参与的高危患者的谈话机制，降低对患者治疗的期望值。每年高风险谈话一千例以上，通过数据分析，这些病历鲜少发生纠纷，即便发生纠纷患者也可以通过正当途径去解决。为了更好地履行医方告知义务，保障患者知情权，阜外医院在25个相对危重的病区、介入导管室等安装监控摄像，对医生告知的过程进行录音录像，对于典型的病例刻录保存，并时刻注重保障患者的自主决定权，以及及时规避医疗争议时针对知情告知方面的法律风险。

同时，阜外医院建立临床医生轮训制度，晋升副高之前的医师都要在医务处参加一个月的轮训。自2008年制定临床医师轮训制度起，阜外医院至今已经近300名临床大夫完成轮训。医生通过案卷学习、法院旁听、参加司法鉴定听证会等途径对医疗纠纷有直观了解，从而强化安全意识，主动规避法律风险，减少医疗争议。

在阜外医院，医患办工作人员在节假日、夜间有了重大纠纷都会紧急出现场，指导临床纠纷处理，沟通协商，通过法律途径来处理医疗争议。此外，阜外医院2008年在全国范围率先在当地人民法院共同建立快速处理纠纷的绿色通道，2010年引进第三方调解机制，购买医疗责任保险，组建律师团队。从2003年开始，阜外医院尝试推广手术意外险，手术意外险的推行，可以同时提高医患双方的医疗风险意识，对于出现并发症的患者是一个快捷简单的救济手段，有助于并发症的收集，这也是强化质控体系的手段。

医疗安全，是医院的尊严，是医院需要坚守的底线

北京大学第一医院将患者安全作为预防医疗纠纷的把手。患者安全是在医疗过程当中采取必要的措施，可以避免和减少不良事件对病人造成的伤害。医疗安全是医院的尊严。世界卫生组织在2002年向全球发布，大概每十个住院病人就有一个发生不良事件，其中超过60%的不良事件是可以预防的。而伴随信息技术的发展，提升了公众的健康认识水平，这使得医学模式发生转变。在过去的医学模式中，医生和患者之间是主动和被动的关系，获取的医学知识比病人多；现在的医学模式中，患者也会通过各种渠道，获得更多的知识，同时患者有意愿和医生共同制定医疗方案。患者是合作者，更是参与者。医生不能光看病，更要爱人，并树立“以患者为中心”的意识，这是整个医疗系统应该具备的安全文化。

然而，在日常的医疗工作中，真正以病人为中心、保证病人合理需求和安全的流程制度，在很多医院落实并不到位。王平指出，“安全文化在医疗系统当中还没深入人心，尚未形成安全文化氛围。”如果单独处理一次纠纷，没有通过典型案例改进系统，那么在系统内工作的每个人都有可能遇到漏洞。在患者安全方面，更多强调的是系统的改进，系统的安全，如果系统不安全，那么系统里工作的每一个公民都是不安全的。系统改进的时候，要力求系统很灵敏，能够及早提醒医务人员采取措施，给病人损失降到最低。此外，错误发生的时候要有预案，来纠正在诊疗过程当中出现的偏差。

北京大学第一医院工作例会上，鼓励大家把错误的案例拿出来，让大家一块儿学习、提高、改进，每个案例的后面都会有专家讨论共识，针对这一类事件，在医疗的管理过程当中，流程制定过程当中大家能吸取什么样的经验教训，然后用科学的方法、科学的工具去做分析。此外，医院也通过工作组进行患者安全的管理，也会请到业内专家给医务人员进行患者安全的培训。

医患关系如何打造：“提前”一小步， “和谐”一大步

北京大学第三医院结合本院实际情况建立了规范的“纠纷预防”体系。谈到医患纠纷、医疗纠纷，我们总是会提到“处理”“预防”，这也是纠纷处理的两个不同阶段，一个是事后处理，一个是提前预防。与其在事故发生之后花大量时间解决这些问题，真的不如做提前的预防事情，因为预防做好了，带给医患双方的伤害都会降到最低。自2003年起，北医三院逐渐建立起规范的“纠纷预防”体系，大体可以分为三个节点：2003年，从无到有，开始启动“提前介入”谈话；2011年，全面铺开，规范推广“提前介入”机制；2018年，不断改进，创新丰富“纠纷预防”体系。

北京大学第三医院特别提到了“提前介入”谈话体系。在临床上，面临“高风险”“新技术”“沟通难”等情况时，我们可以启动“提前介入”谈话。这个谈话，建议由副高以上级别的医生、患者直系亲属、医务部门人员参与，谈话内容要包括“诊疗现状”“方案风险”“预后费用”等。在谈话前，必须要有系统的谈话清单，这个清单可以避免谈话的过程中有漏洞。

此外，病历在医疗纠纷中也占有举足轻重的地位。医疗纠纷打官司打的就是病历。病历工作看起来小，实际会体现出医院规范化管理水平。医院必须按照病历封存清单管理，对潜在风险进行备案。

他山之石可以攻玉，韩国医患沟通经验或可借鉴

中国的医患关系一直是热门的话题，韩国的医患纠纷也是倍受关注的热点。从某种意义上来说，在韩国行医是相对风险高的行业，这里的风险并不是说来自于医闹等暴力，而是韩国法律更倾向于保护患者，对医生的处罚往往是很重的。哪怕仅仅只是沟通环节出现问题，最后都会造成对医院的判罚，如果发生了医疗事故，对于医生的判罚会更重。

说到知情同意常常会被误认为让患者或者患者法定代理人签字，完整知情同意过程应该包含几方面内容。第一，是向患者提供病情、医疗措施、医疗风险、医疗替代方案的完整信息。第二，是帮助患者进行医疗信息的理解，因为患者本身可能缺少一些医学背景，对一些知识文字理解起来是有困难的，这样一旦出现一些意外风险的时候，就会产生医疗纠纷。第三，允许患者有充分机会提问，决定自己是否接受治疗或者接受替代方案，这样的过程才是一个完整的知情同意的过程。

近年来韩国的医疗机构在知情同意书上进行创新。经过20多年的发展，韩国的知情同意书从文字演变为视频处方，在形式上更加直观，易于患者理解医学知识。患者在做手术前，事先了解相关疾病知识，包括医疗方案、手术过程以及并发症等，这样可以节省医生工作量，从告知效果上说会更好。观看视频后，再对容易出现纠纷的环节设置问答，确保患者正确理解，回答正确后才能进行下一步。医生再针对要点和患者进行沟通，这个过程也会被记录。

韩国国情跟中国不一样，我们也不能完全照搬，但其中几个经验值得我们借鉴。第一，从理念层面更强调和患者解释，让患者有选择机会。第二，从技术层面，实现知情同意书标准化，同时通过电子化，方便对于医疗过程的追溯和允许更多的告知手段。第三，通过技术手段，动态方式辅助，让患者更容易理解，更强调患者最终告知过程中的效果。

综上所述，如果你问我什么是预防医疗纠纷的最好办法，我会说尊重和保护好患者的权利，时时刻刻铭记“患者至上”，在知情同意的改进方面我们要相信“不想改变，你总能找到借口；想改变你总能想出办法”。我相信医院管理者和医务人员都可以从改变自己做起，共同促进医患关系的改善。