OSCE 模式在高职护理“健康评估”实训考核中的应用

黄 薇 张静平

（中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410000）

客观结构化临床技能考试（Objective Structure Clinical Examination，OSCE），又称分站式临床技能考试，是一种客观、有序的临床能力考核模式，通过模拟多种预设的临床场景（考站），有针对性地对学生的临床思维能力和技能水平展开多站式评估，达到综合评价学生的理论知识、临床技能和职业态度的目的，目前广泛应用于国家执业医师资格考试及医学本科院校的临床课程专业实践能力考核及毕业考核。由于我国护士执业资格考试目前仅进行笔试（机考）等原因，国内护理院校的OSCE 工作开展相对滞后。“健康评估”是高职护理专业学生必修的专业核心课程，目标在于培养学生运用整体护理评估思维模式来确认病人的护理问题/护理诊断、监测病情变化和预测疾病发展的能力[1]。评估作为护理程序的首要环节，健康评估能力对护理实施效果将产生直接影响。岳阳职业技术学院（以下简称本院）在健康评估考核评价中，以护理岗位胜任力为导向，2018 年、2019 年将OSCE 模式试行于护理学院三年制高职2017 级、2018 级学生的实训考核，旨在探索该模式对“健康评估”实训考核评价的可行性及效果。

1 研究方法和对象

1.1 研究对象

按便利抽样原则，随机抽取本院护理学院三年制高职2017 级、2018 级学生各1 个班。每班50 人，共100 人，全部为女生。所有学生均通过全国普通高校招生统一考试录取入学。学生年龄、高考录取成绩差异等无统计学意义。

考核教师共10 名，2018 年、2019 年均参与健康评估OSCE 考试。其中内护教研室6 名专任教师担任考官，由本院临床技能实训中心4 名临床专家担任教师标准化病人（Teachers Standardize Patients，TSP），分别对学生进行考核。所有考核教师均为“双师型”教师，中级及以上职称，长期从事临床护理教学及实践工作，具有丰富的护理专业知识。

1.2 考站设置

有研究证明，对OSCE 的内容和程序进行简化，减少站点数量，缩短考核时间，同时补充护理操作技能和健康教育，其考核成绩的客观性、公平性和全面性得到考生的认可[2]。考核前，全体考核教师（包括TSP）参加集体备课，制定并研究护理标准化病例（Nursing Standardized Cases，NSC），结合“健康评估”教学及实训大纲设置考站内容、考核方法及评分标准；依赖本院“全国标准化病人(SP)实践教学示范基地”及承办国家执业医师资实践技能考试的经验优势，借鉴国内外护理院校OSCE 考试的成功案例，结合本院实训场地、师资、教学资源库等实际条件，设置4 个标准化考站。OSCE 全程均在临床技能实训中心进行。考站具体设置如下：

第一站：问诊。考核教师联合本院临床护理各教研室，设计包括急性阑尾炎、甲亢、糖尿病、原发性高血压等20 个临床常见疾病的护理标准化病例，病例内容涉及考纲规定的症状评估模块全部知识点（共24 项）。学生随机抽签选择一份病例，对TSP 开展问诊。TSP 与考官共同对其问诊的内容及技巧、语言表达能力、护患沟通交流能力以及评判性思维能力等进行评价（其中TSP 评分为50 分，考官评分为50 分，本站总分100 分）。

第二站：身体评估。将身体评估模块设计为10 项综合操作技能，包括血压测量、甲状腺检查、心肺部听诊、腹部触诊等。考生按考号顺序，两人1 组互相检查，根据第一站的NSC 内容，合理选择1-2 个项目进行重点评估，并回答考官相关提问。

第三站：辅查结果判读。辅查结果判读内容包括常用实验室检查及结果判断、心电图结果判读，由考生随机抽取1 项进行答题。常用实验室检查项目要求学生结合NSC 内容，选择相应的血常规、血糖、肝肾功能检查等项目结果，并能根据考官展示的检查结果进行初步判断。心电图项目由考生从课程教学资源库素材中随机抽取1 份心电图，快速读图后进行结果判读，并回答考官问题。

第四站：护理诊断。要求考生结合抽签的标准化护理病历中的问诊内容、体查及辅查结果等，提出该患者的护理诊断，并按优先原则进行描述记录。

上述四站分别用时8 分钟、6 分钟、6 分钟、5分钟（包括转站时间）。各站均以满分100分计分，分别折合8%、10%、7%、5%，得到OSCE 考核的最终成绩（OSCE 考核成绩总评分占期末成绩总评的30%）。

1.3 考核项目

OSCE 各考站考核项目见表1。

1.4 研究方法

1.4.1 调研问卷

针对本院试行OSCE 模式“健康评估”实训技能考试，调查问卷由内护教研室及临床技能实训中心教师自行设计。采用统一解释语进行填写说明。其中对OSCE 模式满意度调查问卷分别设置考生问卷和考官问卷。

表1 OSCE 各考站考核项目一览表

1.4.1.1 考官对OSCE 模式考核满意度评价问卷调查

内容涉及OSCE 考核质量及考核效能两大方面。主要包括OSCE 的设计组织合理性、考核时间、考核难度及内容安排合理度、质量、效能等8 个项目。

1.4.1.2 考生对OSCE 模式考核满意度评价问卷调查

除上述内容外，还包括TSP 的真实性及应用效果评价等。

经SPSS19.0 软件进行调查问卷的信度检验。Cronbachα=0.755，即问卷能获得真实信息的能力为75.5%，表示该调查问卷各项目设计较合理，调查结果可信度高。方差分析表明，F=145.33，P＜0.0001，即该调查问卷的重复度量效果良好。经HotellingT2 检验可知，F=136.448，P＜0.0001，提示该调查问卷的项目间平均得分的相等性较好，即项目具有内在的相关性。

1.4.2 调研方法

考核结束后，使用自行设计的问卷调查表对师生进行调查。调查采取无记名形式填写，师生分别独立完成问卷，现场发放并收回，问卷有效回收率100%。其中2017 级、2018 级各发放考生问卷50 份，共100 份。2018 年、2019 年收回考核教师问卷20 份（其中考官问卷12 份，TSP 问卷8 份）。

1.4.3 统计学方法

数据通过SPSS19.0 版本软件处理，计量资料采用描述性统计分析，计数资料以构成比表示。

2 结果

2.1 OSCE 考试成绩

表2 OSCE 各站点考核结果（n=100） 人/%

由表2 可见，OSCE 总成绩呈正态分布（P＞0.05）。说明此次考试难易度适中，符合考试考题设计的总体原则，试题设置合理，能体现考试的客观性和公平性。

2.2 OSCE 各站点绩结果比较

表3 OSCE 各站点成绩结果分析

由表3 可见，OSCE 考核4 站总成绩通过率为100%。在总成绩较好的情况下，其中身体评估站平均成绩最高，其次分别为问诊考站、护理诊断考站，辅查结果判读考站平均成绩最低。

2.3 考生对OSCE 模式考核的评价

2.3.1 考生对OSCE 模式考核满意度评价

考生对OSCE 模式考核满意度评价见表4。

表4 考生对OSCE 模式考核满意度评价 例/%

2017 级、2018 级2 个班级考生对0SCE 模式满意度分别为88%、92%，考生普遍表示愿意接受OSCE 考核模式。

2.3.2 考生对OSCE 模式考核的评价

考生对OSCE 模式考核的评价见表5。

表5 考生对OSCE 模式考核的评价

学生在在“OSCE 考核总时间”“考核难度”“考站设置合理性”“TSP 模拟的真实性”“公平性及保密性”等方面都给予了肯定；76%考生认为TSP 表现真实，应用效果好；87%考生认为OSCE考试能较综合、全面的掌握健康评估实践技能；80%考生认为OSCE 模式有利于职业能力形成；绝大部分考生认为通过备考、参考OSCE 可以使课程相关理论知识得以巩固。

2.4 考官对OSCE 模式考核满意度评价

2018 年、2019 年各发放考官调查问卷6 份，共12 份，收回12 份，有效回收率100%。考官对OSCE 模式考核满意度评价见表6。

表6 考官对OSCE 模式考核满意度评价 人/%

从表6 看，100%考官对OSCE 设置及考核方案满意。

2.5 教师标准化病人（TSP）对问诊及护理诊断考站满意度评价

2018 年、2019 年每年发放教师标准化病人满意度评价问卷4 份，共8 份。回收8 份，有效回收率100%。75%以上的TSP 对本站考核难度、公平性及保密性等满意，认为学生在问诊过程中能体现一定的爱伤观。100%的教师标准化病人对该站时间设置、标准化案例设置合理性等满意，认为能实现对学生综合能力的考核。

教师标准化病人（TSP）对问诊及护理诊断考站满意度评价见表7。

表7 教师标准化病人（TSP）对问诊及护理诊断考站满意度评价 人/%

3 讨论

3.1 OSCE 模式有利于护生岗位胜任力的培养与提高

良好的护理实践能力是护生担任繁杂临床工作的根本保证[4]。职业院校作为培养护理人才的摇篮，对专业技能和职业素养的培养标准也应随之提高[5]。培养护生的岗位胜任力，旨在使其能够履行岗位职责，运用护理程序，完成工作任务。OSCE 模式打破了本院“健康评估”课程实训考核传统的仅对“身体评估”模块进行抽取项目考核的固有模式，参考健康评估课程特点，基于临床护理岗位工作过程，结合临床护理真实案例，确立工作情境。要求护生通过开展问诊、身体评估、实验室检查及心电图检查等多项目评估，独立提出护理诊断，使护生在情境中完成分析、思考。通过引入TSP，并将TSP 评分纳入评价系统，对护生人文关怀能力、沟通交流能力、评判性思维能力等传统方法难以考核的项目实现了考核评价，达到综合评价学生的理论知识、临床技能和职业态度的目的。从问卷调查结果来看，师生普遍对OSCE 模式评价良好。OSCE 模式在培养和提高护生护理综合能力上，与本院护理专业“健康评估”课程改革中对“护理岗位胜任能力“的考核要求保持了一致。

3.2 OSCE+TSP 模式有助于促进教师双师素质提升

结合本院实际情况，OSCE 问诊站由教师担任标准化病人。为更贴近护理工作实际，TSP 从本院临床技能实训中心优先遴选护理专业教师及临床专家担任。被遴选的TSP 由标准化病人培训师进行院内统一培训。考核教师依据“健康评估”实训教学大纲，全程参与OSCE 考站构建、临床案例编写、问诊脚本设计、评分标准确定。TSP通过深入临床实践，研究临床真实案例，在整个问诊考核过程中，最大程度上从语言、症状、体征等方面，准确并稳定模拟患者，同时还可作为实训过程的考核者和反馈者，对考生进行各项临床实践技能和多种临床综合能力进行及时反馈、指导、评价，从而起到更积极的作用，这无形中要求参与OSCE 的全体教师不仅要具有较丰富的教学和临床护理工作实践经验，还应具备考核项目的开发、实施、评价、指导等方面的能力，在组织、实施、研究OSCE 考核方法和效果的同时，达到促进教师双师素质的培养与提升。

3.3 OSCE 反馈信息明确了课堂教学的改进内容

通过对OSCE 各站及总评成绩分析，学生实训考核的通过率为100%。身体评估站作为传统的实训考核内容，成绩整体良好，平均成绩在4 个考站中得分最高。问诊及护理诊断考站次之，辅查结果判读考站成绩最差。问诊考站中，大部分学生能够通过对标准化病例进行阅读，按照健康史采集要求主要内容进行问询并记录。总体来看学生对问诊内容的熟练程度优于问诊技巧。问诊内容方面的主要问题包括问诊顺序缺乏条理性、问诊思路混乱等。问诊技巧方面的主要问题包括与TSP 沟通态度生硬、交流中不会应用赞场或鼓励等支持性言语等，这一方面反映了学生因尚未建立与患者沟通的经验，面对TSP 时导致过于紧张或冷场，另一方面反映学生对问诊技巧的重视程度不够等有关；身体评估站问题主要表现为部分学生触诊、叩诊手法不够规范，复杂部位的检查程序不够严谨、内容不完整（如心脏检查、腹部检查），反映实训教学中应增加上述部分的课时、训练频次、重视程度；辅查结果判读考站中，大多数学生能够描述检查方法及参考值，熟悉正常窦性心电图特点，但在使用基本理论知识进行异常检查结果及意义的判断时，存在明显困难，反映学生仍沿用基础知识的学习方法，习惯硬背参考值而忽略知识的灵活运用。护理诊断考站中，学生大多能独立提出护理问题，但对其相关因素陈述不清甚至不能陈述，反映学生综合运用理论知识的能力欠缺，临床思维能力有待提升。以上情况均说明高职护理教育一直着力于培养学生技能操作和知识的灌输，而对学生临床思维能力的培养环节相对薄弱。以上均提示“健康评估”课程教学改革中，既要重视护理技能培训及理论知识理解，更应提升学生自主学习、职业修养、人文关怀、沟通交流、法律法规等方面的能力。

4 思考与建议

技能考核作为综合评价学生对理论知识的应用能力和技能掌握程度的有效手段，是“健康评估”课程考核的重要组成部分。受实训课时、师资、经费等限制，本研究仅抽样2017 级、2018 级各1个教学班级进行OSCE 考核并进行分析。由于样本量少，在反映OSCE 考核的总体信度、效度上仍有局限性。在后期的研究中，笔者所在团队将进一步细化对考站、考试结果、满意度等进行问卷调查，结合授课教师、学生、考官、TSP、医院临床专家的意见，在人力、时间等因素允许的情况下，对OSCE 考站设置、考核内容、考核时间、评价细则进行相应的调整。将“健康评估”课程教学与OSCE 模式接轨，开发设计融合护理岗位胜任力的课程教学，并通过丰富案例库，规范TSP 培训、优化考站组织形式等方式，不断促进实训教学与OSCE 体系的完善和提高，充分发挥OSCE 对护生健康评估能力的评价效能，为其在后续临床护理课程教学、实训、考核及护理技能大赛培训中的应用打下基础。