三维外固定架联合双根弹性髓内钉治疗开放性尺骨骨折桡骨多段骨折疗效分析

河南省开封市杞县中医医院（475200）张炯

西藏民族大学附属医院（712082）李卫斌

成人尺桡骨骨折占所有骨折的10%～14%，是临床上常见的骨折之一，此类骨折如处理不当，不仅仅影响前臂功能，而且会影响整个上肢功能，关节内骨折[1]受伤机制一般为碰撞等直接暴力、旋转力等间接暴力引起。大部分医疗人员仍采用切开复位钢板内固定术，该治疗创伤较大，广泛的剥离不但增加血管神经损伤的几率，并且破坏局部骨膜的血运，影响骨折愈合，增加感染几率。开放性尺骨骨折运用三维外固定架固定具有创伤小，局部血运保护好，并且无内植物，减少了伤口感染的几率及骨髓炎的发生。弹性髓内钉治疗儿童骨干骨折，是儿童骨干骨折首选治疗方式[2][3][4]，目前成人前臂骨折少有弹性髓内钉治疗报道，特别是双根髓内钉的文献报道，临床实践中证明，双根弹性髓内钉治疗成人桡骨多段骨折能够提供稳定的固定，并且创伤小，出血少，取出容易，符合BO治疗理念，使骨折愈合时间明显缩短。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月～2018年4月我院收治的成人前臂骨折接受三维外固定架联合双根弹性髓内钉治疗开放性尺骨骨折桡骨多段骨折患者共15例，15例患者全部完成随访，共23处骨折。致伤原因：交通事故9例，摔伤3例，机器挤压伤3例；男11例，女4例；平均年龄34.5岁(18～56岁)；随访时间12～18个月，平均14个月。受伤致手术时间1～7d，平均3.11d。

1.2 手术方法 患者人院后，完善相关检查，给予止疼、消肿及其物理疗法，经评估手术风险，确定无手术禁忌症。常规止血带，消毒，彻底清创开放伤口，一般先行尺骨复位固定后恢复期前臂长度后再行桡骨复位固定，于尺骨骨折的近端及远端，各植入两枚螺钉，力臂尽量长。常规应用两个排夹及双根碳棒固定，使稳定性更强，根据骨折端的稳定情况可以选择克氏针或者拉力螺钉辅助固定。一般复位尺骨后，部分桡骨骨折多能自动复位，如桡骨仍错位明显，常规手法复位CB透视下辅助复位，复位好后，以桡骨Lister结节为标志，取一个约0.5cm左右纵行切口，专用套筒下操作注意避开桡神经浅支及拇长伸肌腱。在Lister结节尺侧开骨槽打进一枚2.5弹性髓内螺钉，直达桡骨颈处。桡骨远端背侧做一长约0.5厘米切口，开骨槽插入手动扩髓钻至骨折端，植入一枚1.5弹性螺钉，此时有明显进入骨性腔道的摩擦手感，第二根髓内钉在选择上不能选择直径太粗，否则会造成髓内钉置钉困难，太细则髓腔不能被髓内钉填满，影响骨折端复位。如骨折断端复位困难，可在骨折断端行小切口辅助复位，弹性髓内钉远端设计防旋结构，并且不同入针点植入两根，增加防旋性能，弹性髓内钉根据桡骨髓腔自由塑形，可与桡骨的自然曲度相对应。针尾掩盖于皮下，石膏托固定。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，必要时镇痛，长臂石膏或支具肘、腕关节功能位固定一个月，并指导患者功能康复锻炼；术后一周及1、2、3月复查X线一次，之后每三个月复查X线一次满2年。根据Andserson功能评分：优：骨折愈合，肘或腕关节屈或伸功能丧失＜10%，前臂旋转功能丧失＜25%，良：骨折愈合，肘或腕关节屈或伸功能丧失＜20%，前臂旋转功能丧失＜50%，差：腕关节屈或伸功能丧失＞30%，前臂旋转功能丧失＞50%，失败，骨折不愈合或者并发骨髓炎。

附图 患者术前及术后一周X线及外观情况

2 结果

本组15例患者手术时间20～60min，平均40min；术中出血量50～200mL，平均80mL，术后伤口均一期愈合，术后一周拍片均复位较为满意（见附图）。临床愈合时间8～24周，平均15周。15例患者中Andserson功能评分优12例，良3例。

3 讨论

尺、桡骨干骨折被视为关节内骨折，钢板螺钉技术仍然是主流术式[5]；随着医疗技术进步，内固定的强度和骨折治疗理念方面有了较大改进，但应用于前臂骨折时仍表现出一定的局限性，特别是伴随有软组织损伤较为严重的开放性粉碎性骨折及多节段骨折的患者，采用传统切开复位钢板内固定技术，手术风险及术后并发症将进一步加大[6]，文献报道：其发生深部感染率高达4%，骨不连发生率5%～12%。三维外固定架治疗开放性尺骨骨折，区域通道较安全，对周围组织损伤少，并且避免内固定植入，骨折部位避免了过多的骨膜剥离，提供软组织修复空间，减少伤口感染及骨髓炎的发生率，并且避免二次手术取出，减除患者的再次手术痛苦及经济负担。

近年来弹性髓内钉内固定技术逐渐开始应用于前臂骨折，弹性髓内钉带有船桨样弯头、有一定的抗旋作用，对骨折端有微动刺激，更加符合BO的理念。同时不同入路使用两根髓内钉固定，可以增加其抗旋功能，另外两根髓钉扩充髓腔可更好的复位骨折端。但在选择应用髓内钉时，要严格遵循前臂髓内钉的适应证，对于髓腔＜3mm、有活动性感染者应不予髓内针固定；为保证髓内钉的稳定度，髓内钉的长度应足够长，尽可能使髓内钉与骨干长短相匹配以增加固定的稳定性，特别是多段骨折患者，入针是要在注意专用套筒保护周边神经及肌腱，避免手术过程中造成副损伤。术后常规支具或者石膏固定患肢，前臂避免腕关节旋转。

三维外固定架联合双根弹性髓内钉治疗开放性尺骨骨折桡骨多段骨折，均较传统的开放式切开复位内固定有明显优势。特别是对开放性骨折，软组织条件较差，多段骨折患者尤为适用。具有手术创伤小、微创、骨折愈合快、出血量少、再次手术取出快捷方便等优势。 对于开放性尺骨骨折、桡骨多段骨折患者是一种值得推荐的的手术选择。