珠三角地区外来务工女性结束妊娠原因分析

张艳萍 张 敏 蔡凯航 马炜森 刘志扬 陈夏明

1 广东省深圳市宝安区松岗预防保健所(深圳 518105) 2 广东药科大学公共卫生学院(广州 510310)

人工流产(简称人流)是指妊娠12周以内，采用人工方法终止妊娠的手段。1990—2014年，发达国家的人工流产发生率下降幅度明显，而发展中国家没有[1]。世界卫生组织曾估计，全球每年2 200万不安全人工流产几乎全部发生在发展中国家[2]，早在1994年世界各国就已将不安全流产作为重大的公共卫生问题[3]。人工流产往往因意外妊娠导致，平均每六位意外妊娠的女性会有一位采用人工流产终止妊娠[4]，我国是世界上最大的发展中国家，除了因意外妊娠以外，我国多数妇女曾因性别选择性终止妊娠[5]。人工流产是危害女性生殖健康的重要因素，其可致子宫穿孔、出血，宫腔粘连、宫颈粘连，继发性不孕，月经失调等近远期并发症[6]。

在珠三角地区工作的外来务工女性(指户籍不在当地但长期在当地工作生活的女性, 以下简称外来务工女性)占全体女职工者一半以上，她们正值生育年龄，半数未婚或者已婚却没有跟伴侣生活在一起，工作环境封闭且男女相处时间较久，可能会出现意外妊娠现象。因其经济能力较低及家庭支持不够可能导致其提前终止妊娠，她们非意愿及非婚妊娠造成的人工流产严重影响其工作、家庭以及身心健康，也为其以后婚姻生活埋下隐患。

外来务工女性终止妊娠原因复杂，国内外大都集中报道其避孕措施或怀孕的原因，少有分析其流产原因。目前中国处于老龄化与低生育共存的阶段，社会并不排斥甚至在鼓励生育行为，避孕失败或者非意愿妊娠并非其流产的原因。王存同的研究表明，计划生育制度的温和使得人工流产率的下降[7]；刘瑞华、陈粮、林佩萱等人的研究则发现部分女性在计划外怀孕时迫于自身或外部压力采取人工流产[8]；刘爱霞等人研究表明，部分女性由于妊娠早期服用过避孕药、不明原因发热、病毒感染、寄生虫感染或其他可能影响胎儿发育的高危因素，终止妊娠，达到优生优育的目的[9]。不同的流产原因需要不同的干预措施，深圳是一座移民城市，其外来工的规模及生活居住水平在珠三角具有代表性。我们通过对深圳市宝安、龙岗各级医院进行人工流产的健康外来务工女性者为研究对象，了解她们人工流产的原因，为政府制定公共卫生政策以减少人工流产发生率提供建议，提升我国人民的健康水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次调查采用横断面的调查方法，于2016年3月—2017年3月期间对来深圳宝安、龙岗各级人民医院进行人流手术的外来务工女性者进行面访式调查。研究对象为珠三角各类企事业单位工作的户籍非本地劳动者，皆为主动结束妊娠患者，其纳入标准为无身体残疾及其他疾患，孕龄在15周以内。

1.2 调查设计

在查阅国内外有关流产及相关因素的文献的基础上，根据调查对象的特点和研究目的，结合健康教育和妇幼保健相关策略和措施设计调查表。调查表每个问题都有选择的答案，答案不能包括的情况，设置“其他”项。调查表的内容包括调查对象基本情况(性别、年龄、文化程度、职业等)；婚恋家庭情况调查，如婚史、家庭状况、恋爱史等；流产原因及结束妊娠意愿调查，如是否因经济、关系不稳以及其他原因流产，是否意外怀孕是否有固定伴侣以及居住状态等。经过预调查后，与专家深入讨论分析，不断修订完善形成最终调查表，最终满足调查的要求。本次调查中流产原因包括：①上环：节育环避孕失败流产；②药物：妊娠期前后服用药物担心对胎儿有害流产，工作环境有害也归为此类。③经济：经济精力有限，因工作原因流产也归为此类；④疾病：孕妇自我认知因为年龄或甲亢等疾病或胎儿发育不良不适宜继续妊娠主动要求人工流产；⑤不稳定：与非稳定关系对象发生性关系意外妊娠流产，与陌生人交往及已婚婚外伴侣也归为此类；⑥超生：育儿数超过计划生育政策限制流产；⑦未婚:恋爱中未婚受计划生育政策流产。

1.3 调查方式和质量控制

本次调查主要采用面访式调查法：制订纸质版问卷后，通过预调查及时发现和改正调查问卷和调查中出现的问题。正式调查时在被调查单位的配合下由经过培训的调查员在约定时间内对调查对象进行问卷调查，调查员在现场调查前取得调查对象的同意后，向调查对象说明调查的目的意义及主要内容，强调不记名调查、回答结果没有对错之分等事项。调查中实时跟踪调查对象的填写状况，及时回答调查过程中的疑惑，并及时核查所调查问卷的缺漏和完成信息核对，保证调查数据资料的完整性和可靠性。

1.4 资料整理与统计分析方法

调查结束后，数据管理人员对调查表进行二次编码后，采用Epidata 3.1建立数据库，由经过培训的录入员进行双录入，在录入程序中设定了相应的逻辑控制及核查程序，避免产生前后矛盾的现象，有效的保证数据资料录入的质量。运用SPSS 20.0进行数据统计分析。采用描述性分析调查对象的基本信息、既往婚恋性行为特征情况，率的比较采用χ2检验，采用决策树分析不同情境下流产的相关因素。检验水准设定为α=0.05。

2 结 果

2.1 深圳外来女工人工流产研究对象的基本情况

本次调查共发放问卷3 737份，有效问卷3 663份，问卷有效率为98.31%。本次研究所调查的女性外来工来自全国各地，其中来自湖南、广西和广东本地的外来务工女性工作者最多，有1 956人，占总人群的53.4%。年龄在18～47岁之间，平均年龄在26.3(s=5.4)岁，自我报告流产前孕周最小为1周，最大为13周，孕龄中位数为6周(P25= 5.5周,P75=6.5周)。整个人群中因经济原因流产占比最高(36.9%)，其次是超生(29.3%)，然后是不稳定关系(17.1%)，因药物、疾病、节育环及未婚而流产的比例分别是6.0%、3.8%、3.3%及3.6%。

2.2 不同年龄、学历、收入流产原因分布

不同年龄组流产原因分布不同(χ2=901.458,P<0.001)，21岁及以下人群中流产因经济原因占比最高为(43.2%)，其次是关系不稳定(36.2%); 22～24岁人群中流产因经济原因占比最高为(45.5%)，其次是关系不稳定(20.2%)；25～27岁人群中流产因经济原因占比最高的(39.7%)，其次是超生(28.8%);28～30岁人群中流产因超生占比最高的(44.1%)，其次是因经济(39.6%);31岁以上人群中流产因超生占比最高的(53.7%)，其次是因经济(25.6%);因上环而流产有随年龄增加而上升的趋势，而因不稳定关系及未婚而流产有随年龄上升而下降的趋势。学历分布中，初中以下学历因超生占比最高为(46.9%)，其次是经济(27.2%);初中、高中及大学或以上流产原因中因经济原因占比最高，分别是37.8%、36.8%及35.2%，其次是超生，分别是31.8%、26.7%及19.3%，然后是关系不稳定，关系不稳定而流产有随学历上升而上升的趋势，而超生流产有随学历上升而下降的趋势。月均收入来看，收入在8 000元以下的各组均因经济原因流产的比重最高，而收入8 000元以上则因超生流产的比重最高。见表1。

表1调查对象不同年龄、学历、收入的流产原因分布

2.3 深圳外来女工人工流产研究对象婚姻家庭背景分析

家庭背景中为单亲的流产原因分布不同(χ2=28.316,P<0.001)，单亲家庭经济原因流产占比(42.4%)高于非单亲家庭(32.7%)，单亲家庭不稳定关系原因流产占比(27.2%)也高于非单亲家庭(16.6%)，而单亲家庭超生占比(20.7%)低于非单亲家庭(29.6%)；患者兄弟姐妹不同人数的流产原因分布不同(χ2=35.849,P<0.001)，兄弟姐妹人数越多，其因超生流产的比例就越高，而因不稳定关系而流产的比例就越低；未婚、已婚、离异或丧偶的流产原因分布也不同(χ2=1 290.931,P<0.001)，除了因为单身非计划内生育流产比例跟已婚不同外，其因经济原因流产的比重高于已婚患者，而未婚不稳定关系流产的比例为40.8%高于已婚患者6.1%，也高于离异患者25.5%，已婚患者因超生流产的占比(43.2%)也高于未婚患者(0.3%)及离婚患者(13.6%)。在被调查者的工作身份中流产原因分布不同(χ2=330.315,P<0.001)，所有工作中因不稳定、超生以及经济三个因素占绝大部分比例，家庭主妇/无业中的不稳定关系导致流产的比例(64.4%)远远高于其他工作。除开家庭主妇/无业，其他工作中经济问题是导致流产的主要因素。在换工次数中流产原因分布不同(χ2=56.402,P<0.001)，因不稳定、超生以及经济三个因素占绝大部分比例，随着换工次数的增加，不稳定关系的占比并没有上升而是都稳定在16%～17%左右。换工次数在未换过与5次以上中，超生与经济问题所占比例相近，而换工次数在1～4次之间，解决问题占比较大(分别为39.4%，36.9%) 在婚姻状态中流产原因分布不同(χ2=1 290.931,P<0.001)，未婚不稳定因素与经济问题是流产的主要因素(81.1%)，而已婚中则变成超生与经济问题是主要因素(78.3%)。有固定伴侣的调查对象流产原因分布不同(χ2=935.347,P<0.001)，不稳定因素、超生以及经济问题占大部分比例(82.3%)相比较下，无固定伴侣的调查对象不稳定因素占绝大部分比例(85.4%)，不同于前两者，超生与经济问题占比大(75.1%)。在居住状态中流产原因分布不同(χ2=964.840,P<0.001)，与家人同居的情况下，经济问题占比(35.1%)比其他居住状态要低，但超生问题(41.4%)却远远高于其他状态。独居中超生占比(15.0%)比与男友/异性以及同性同居要高。与同性同居中不稳定因素占比(42.7%)高于其他居住状态。流产原因分布见表2。

表2调查对象不同家庭、工作及婚姻背景的流产原因分布 例(%)

2.4 外来女工人流原因与既往经历相关性分析

在恋爱经历中，不同的恋爱次数流产原因分布不同(χ2=578.461,P<0.001)，恋爱次数极少的人群流产原因主要为经济(39.8%)，其次是超生(23.1%)；恋爱次数较少的人群流产原因主要为经济(41.7%)，其次是关系不稳定(31.4%)；恋爱次数较多的人群中因关系不稳定而流产的占比最高(41.8%)，其次是经济(33.2%)；恋爱次数非常多的人群中因经济原因而流产的占比最高(36.2%)，其次是关系不稳定(29.3%)。不同的性伴侣人数流产原因分布不同(χ2=194.142,P<0.001)，其中性伴侣人数极少、较少、较多、非常多的人群，经济原因都为占比最高，分别为36.0%、39.0%、39.1%及46.5%，且有随着性伴侣人数的上升而上升的趋势；关系不稳定原因有随性伴侣人数上升而上升的趋势，因未婚原因流产有随性伴侣人数上升而上升的趋势，因超生原因流产则有随性伴侣人数上升而下降的趋势。首次性生活年龄不同的流产原因分布不同(χ2=155.642,P<0.001)，首次性生活年龄在15岁以下人群中流产因经济原因占比最高为(36.5%)，其次是关系不稳定(27.0%)；首次性生活年龄在15～19岁人群中流产因经济原因占比最高为(39.9%)，其次是超生(23.4%)；首次性生活年龄在20～25岁人群中因超生原因流产占比最高为(35.2%)，其次为经济原因(34.5%)；首次性生活年龄在25岁以上人群中因超生原因流产占比最高为(32.4%)，其次为经济原因(29.6%)；因疾病而流产有随首次性生活年龄增加而上升的趋势，因未婚而流产则有随首次性生活年龄增加而下降的趋势。本次受孕是否受到被迫性行为的流产原因分布不同(χ2=18.600,P=0.005)，被迫性行为因经济原因流产占比(35.0%)低于非被迫性行为(37.1%)，被迫性行为因超生原因流产占比(24.0%)也低于非被迫性行为(29.5%)，而被迫性行为因关系不稳定流产占比(27.3%)则明显高于非被迫性行为(16.6%)。见表3。

表3调查对象不同恋爱经历的流产原因分布 例(%)

2.5 外来女工不同人流原因的生殖健康认知态度和情况

生殖健康态度及认知中，对婚前性行为态度、对同事未婚先孕应答赋值1→5(赞同→极不赞同)，这两个问题的应答均在3分左右，表示看法相对中立。其中婚前性行为的态度中，因疾病和上环流产的患者回答得分高于未婚患者(F=2.700,P=0.003)，这可能是因为这两部分群体流产对其身体伤害很大所以对此态度倾向于更不赞同；对同事未婚先孕的看法，不同人群回答均无差别(F=0.780,P=0.356)；人工流产对女性的影响问题应答赋值1→4(影响大→完全没影响)，应答得分在1分左右，表示这部分患者都认为人工流产对女性身体健康有较大影响(F=1.962,P=0.068)。人工流产对身体影响的认知由九个问题组成[①无、②手术其他风险、③不孕、④生殖道炎症、⑤输卵管堵塞、⑥腰痛、⑦子宫穿孔、⑧引导长时间出血、⑨不知道]，其中包含7项风险，回答无和不知道均不得分，其他选项选中一项赋值1分。大部分患者回答在3分以下，表示人工流产的风险意识不强，其中因服用药物而流产得分最高，上环流产得分最低(F=3.768,P=0.001),可能是上环患者不需要避孕，所以对流产的关注度不够，而因药物而流产患者可能身体不好，所以对流产有紧张的心态。见表4。

表4不同人流原因生殖健康态度各项目得分的比较

2.6 深圳外来女工人工流产患者流产原因决策树分析

以流产原因为因变量，对上述有统计学意义的自变量进行决策树分析，年龄、婚姻、自我报告有无固定伴侣、学历、收入及居住状态均与流产原因有关。已婚患者中21岁以下患者流产原因以经济占比最高；未婚患者中因非稳定关系伴侣而流产占比较高，尤其在无固定伴侣群体及收入在3 000～5 000元之间的群体；离婚丧偶群体独自居住因非稳定关系而流产的现象较为突出。见图1。

3 讨 论

改革开放后，受西方开放思想影响，不断呈现婚前性关系、未婚同居等行为现象，特别是人工流产在我国较为许可[10]，加上经济发展、社会变化、性观念开放，涌现出一系列有关人工流产的问题。虽然在当今的医疗技术下人工流产的安全系数很高，但人流始终属于创伤性手术操作，受术者难免有副反应和并发症。结合王明慧[6]，陈红英[11]的研究，人工流产近期并发人工流产综合反应、子宫穿孔、漏吸或空吸、出血、吸宫不全、感染、羊水栓塞，远期并发宫腔粘连、宫颈感染、继发不孕、慢性盆腔炎、月经失调、子宫内膜异位症，再次妊娠易并发流产、早产、胎盘异常、异位妊娠，且年轻时代的经历、既往流产史、分娩史、吸烟史、常用的避孕方式都关系着是否会发生再次流产[12]。

本次调查结果显示外来务工者结束妊娠流产原因以经济原因占比最高(36.9%)，其次是超生(29.3%)，然后是不稳定关系(17.1%)，大部分认为人工流产对女性身体健康有较大影响，但对人工流产的风险意识不强。同时流产原因与其是否单亲家庭、兄弟姐妹个数、婚姻状况、职业、换工次数、上班工作时长、是否有固定伴侣、居住状态这九个家庭、工作及婚姻背景相关，与其恋爱次数、性伴侣人数、首次性生活年龄、本次受孕性行为是否被迫性等因素相关。流产者年龄段主要集中在28岁以下，但因超生流产的调查者，年龄段主要集中在28岁及以上。可能原因是珠三角地区经济发展迅速，28岁及以上外来务工女性工薪待遇水平较高，经济负担较轻，且近年来计划生育对生育管制逐渐温和，28岁以下外来女工较不受计划生育制度限制。

整个调查患者对婚前性行为态度、同事未婚先孕看法相对中立，与杨洁莹等的研究结果不同[13]，而其中对婚前性行为态度与王艳[14]等的研究结果相似。武媛媛的研究中[15]所述，多数未婚女性对婚前性行为开放，在双方愿意的情况下不反对“一夜情”，但仅少部分坚持每次性生活都采取避孕措施，同时对生殖健康知识掌握不够深入。这与本次调查中40.8%的未婚女性因与非稳定关系对象发生性关系意外妊娠流产有一定因果关系。

调查中显示大部分认为人工流产对女性身体健康有较大影响，但对人工流产的风险意识不强。通过有关研究在对人工流产危害认知了解度调查究其流产危害认知较低的原因。该研究经单因素、多因素Logistic回归分析发现，人工流产危害性的认知与包括年龄、文化程度、危害认知程度、知识期待程度、年收入等重要因素呈正相关性[16]。

研究还发现，有部分女性此次终止妊娠时在21岁或以前，年龄最小者为18岁，且其中36.2%的女性人工流产的原因为与非稳定关系对象发生性关系意外妊娠。针对此问题，结合高芳珍等人的研究[17]，增强年轻女性保护意识和改变青少年不安全行为是降低年轻女性人工流产率的关键。在一份对年龄主要为19岁(79.8%)少女的人工流产调查显示[18]，确认妊娠后选择流产主要原因是个人意愿和经济问题，这与本研究结果比较相似。被调查的少女性伴侣不单一，性行为频繁，对避孕的知识知之甚少，不清楚人工流产的危害性。在性关系中避孕措施使用率低和不能正确使用避孕方法是导致非意愿妊娠的主要原因。

其通过本次研究，提出如下干预：①提高外来工作女性对预防非意愿妊娠的意识，使其树立正确避孕观念；②提高未婚女性对未婚先孕带来的不良后果的认知，强化避孕意识，提高避孕措施使用率；③建立咨询服务或开展健康教育，增加外来工作女性对医务人员的信任，提高其对人工流产危害的认知；④孕妇选择终止妊娠前充分告知人工流产可能带来的并发症，使其在下决定之前考虑充分；⑤呼吁政府提高生育津贴期限和额度，降低生育所致的经济负担，同时放松计划生育制度，降低超生所致终止妊娠流产例数；⑥避免或制止家暴的发生，这在一定程度上能降低妊娠流产可能性。