基于SBAR交班模型改良ICU交班记录单的临床应用效果

王利英 杨琼 牛静

【摘 要】目的：探讨新的交班模式在医护集体交接班中以及提高ICU护士对临床危重患者护理的评判思维及预见性思维的应用效果。方法：改良SBAR交班报告，组织培训，并实施护理交接班流程;收集2016年7月到2017年12月之间科内护士应用SBAR进行晨交班的交班报告;利用PDCA循环不断质量改进。结论：通过对SBAR交班报告在临床上的应用以及针对临床护士通过SBRA交班报告所提取患者有效信息进行分析，SBAR交班报告能够为临床诊疗提供有利依据，并且能够增强临床医护、护患之间的有效沟通。

【关键词】SBAR交班模式;ICU交班记录;评判思维;有效沟通

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）19-0063-01

护理交接班是临床护士对于患者病情掌握程度的体现，也是作为责任护士能够有效与患者及医生进行沟通的体现。JCAHO研究，标准化的交接沟通，可有效提高交接质量，减少或消除交接过程中安全隐患的发生[1]。我院重症医学科自2016年1月开始应用SBAR交班模式，初期未进行系统化规范化培训，导致临床应用效果不太理想。随着危重患者数量的增加，为了确保患者安全以及护理质量的提升，自2016年4月开始，对ICU护士进行SBAR交班模式培训，取得较好成果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院ICU开放床位12张，实际床位21张，共有护士37人。其中副主任护师1名，主管护师3名，护师15人，护士18人。

1.2 培训方法

结合我院护士层级培训计划制定科内层级培训计划，科内护理工作形式为责任小组制，指定各小组组长为辅导老师，结合科室层级培训计划安排内容进行理论知识学习，每周四科室内集体学习，并针对近期收治危重患者的病情变化、观察要点、风险评估、进行讨论与学习，每两月进行理论考核，并纳入绩效考核项目中。定期培训的同时，在日常交班过程中应用改良后的SBAR交班报告，交班存在薄弱知识点或交班重点不清楚，护士长则在交班后进行指点，督促组长进行针对性的培训。

1.3 SBAR交班报告的改良、培训与应用

通过对该沟通模式学习与了解，在原有交班模式的基础上进行改良：S（Situation现状）：包括患者的床号、姓名;现存情况;B（Background背景）：包括患者的主诉、代诉、既往史、家族史以及此次发病的原因依据及分析;A（Assessment评估）：包括患者的异常反应、异常报告值、患者的心理状态、对问题的评估、观察要点;R（Recommendation建议）：包括已采取的护理措施、对问题处理的建议[3]。查找相关资料后，成立以护士长为组长，责任组长为成员的SBAR交班报告资料收集小组，改良交班报告的亮点在于在原有的基础上增加了Self—Introduction自我介绍，明确层级[4]有研究表明，分层级有效提高临床护理质量及临床技能[5];在现状中，添加患者的诊断、入住时间、患者的意识、瞳孔变化情况、患者的手术名称以及患者存在的管道，此外为了了解患者特殊用药情况，增加了交班时患者正在输入的液体情况;为了更详细了解患者信息增加了患者在24小时内出现的病情变化及处理结果、24小时的血糖以及血流动力学监测的动态波动范围、24小时患者的出入量以及液体平衡情况;

1.4 评价方法

1.4.1 通过收集2016年7月到2017年12月之间SBAR交班报告，随机选取交班报告。交班报告纳入标准：①按照表格格式书写工整，参考并遵循病历书写规范标准，其要求：“客观、真实、准确、及时、完整、规范”[5];②详细填写值班时间、责任护士、层级级别;③对于新入院患者详细记录病情变化;④详细记录患者24小时内特殊病情变化;⑤对于病情变化医生下达的医嘱、护理给予的措施、护理的评价是否完整;⑥患者重点注意的异常化验值;⑦患者现阶段存在重要的护理问题及接班者重点观察要点;⑧医生根据患者病情对护理工作的指导。按照上述标准共收集标本1888份，其中合格1281份;不合格607份。通过“交班报告书写方面、资料收集方面、交班阅读方面”运用PDCA循环对不合格标本进行原因分析。

（1）低年资护士对于疾病观察要点不全面，预见性较差;

（2）未能充分关注患者心理状态;

（3）交班报告无日期、无对应责任护士姓名;

（4）异常化验值未能体现患者疾病特性及相关性。

1.4.2 根据上述存在的问题，立刻组成以护士長为组长、责任组长为组员的培训小组，针对问题一：动态调整层级培训计划，邀请专科高年资护师对疾病观察要点进行培训;针对问题二：邀请精神心理科医生、护师对科内护士进行知识培训，在日常工作中制作出清醒患者沟通卡;针对问题三：每日晨交班后，有责任组长收集交班报告并进行质控，确保交班报告的内涵性;针对问题四：邀请科内高年资医师对疾病相关化验进行解读并指导临床护理重点。通过为期1月时间进行不断改进，影响交班报告不合格因素均明显改善，利用PDCA循环工具提出的整改措施均为有效措施。

1.5 评价指标

根据我院2016年及2017年危重患者护理质量评价表以及每月医护满意度调查表进行数据统计，经过运用改良后SBAR交班后，医生对于护士临床工作满意度有明显提升，如图：

2.结果

通过前期的整改措施应用，改良后的SBAR交班报告在危重患者交接班过程中，发挥出较好的效果。从最初的简单交接繁琐内容到详细的交接患者现存在、可能会发生的问题以及接班护士工作中应该注意的重点，不仅提高了责任护士对患者病情变化的观察、也提升了责任护士对患者的预见性思维;不仅提升了语言组织能力，也提高了与主管医生沟通的有效性，增强了医生对护理工作的认可度及满意度。

3.讨论

3.1  SBAR交班模式能够提取患者有效信息

应用SBAR交班模式后根据表格要求责任护士将带有预见性思维，主动接受患者信息，并进行问题分析，给予分析、归纳、总结后采取相应措施，并将有效信息传递给予主管医生，从而护士积极协助患者解决现存的主要问题，确保护理安全，并促使护士主动加强巡视病房、及时与高年资护师沟通及与主管医生沟通，提高护士管理患者的能力以及主动性。

3.2  SBAR 的报告形式有助于促进医护和谐、提高护士自身价值

运行SBAR交班模式后，责任护士主动观察病情、主动巡视病区，发现问题尽心分析并及时汇报，与医生共同全面、系统的分析病情，对患者的问题作出正确的判断和处置，从而提高医生对护理专业的认可度，促进医护和谐。

4.小结

当前医疗环境，对护理人员的能力和角色定位提出了更高的要求，因此大力推广SBAR 报告在临床上的应用，SBAR始终是以问题为导向的报告模式，符合医学判断逻辑，使沟通达到信息完整、内容准确、传递清楚，同时提高护士综合能力，有利医护团结协作，推动患者安全的发展。使护士能够在短时间内快速掌握专科疾病特点，满足专科工作需求，有利于培养护士的评判性思维能力。

参考文献

[1]中国医院协会.患者安全目标（2017版）[EB/OL].（2016-12-26）[2017-03-18].

[2]侯蓓蓓. 探讨SBAR交流模式在护理交接班中的应用效果[J].人人健康，2016;22：161-161.

作者简介：

1王利英（1989-3-6），女，汉族，籍贯：陕西省咸阳市，职称：护师，学历：本科;主要研究方向：危重症护理;

*通讯作者：杨琼

项目类型：2017年咸阳市中心医院科研创新基金资助项目

项目名称：集束化管理在ICU护士床头交接班中的应用

项目负责人：杨琼