基于“治痿独取阳明”理论的中医综合疗法治疗腹膜透析并发不安腿综合征临床观察

吕 勇，宋蓓蓓，金 华

(安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

不安腿综合征(restless legs syndrome，RLS)又称Willis-Ekbom综合征，是一种严重影响夜间睡眠的感觉-运动障碍性疾病，主要表现为睡眠静息状态时双下肢小腿肌肉深部的酸胀、麻木、疼痛等不适感，需要强迫运动下肢才可以缓解不适症状。临床根据病因分为原发性和继发性两种，其中慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)所引起的继发性RLS较为常见，而又以血液透析和腹膜透析患者多发，腹膜透析患者的RLS发病率可接近20%[1]。RLS严重影响透析患者的睡眠和生活质量，现代医学尚无有效的治法。根据RLS的症状，将其归于中医学“痹证”“胫酸”“足悗”和“痿证”范畴，予以针灸、中药治疗，临床疗效明显[2]。笔者认为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)腹膜透析患者并发的RLS多属于中医学“痿证”和“血痹”范畴。本研究以《内经》“治痿独取阳明”理论为指导，应用具有健脾化湿、和血通络功效的加味参苓白术散联合穴位温灸、中药敷贴综合疗法治疗腹膜透析伴发RLS，可明显改善患者RLS症状和睡眠质量。现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 RLS诊断标准采用2014年国际RLS研究小组制定的RLS诊断标准共识[3]：①双下肢不适感及由不适感导致活动腿部的强烈欲望；②休息时易出现下肢不适感加重和活动下肢的欲望；③通过活动下肢可缓解不适症状；④下肢不适感及活动欲望出现或加重于傍晚或夜间；⑤以上症状不能由躯体和精神疾病解释。同时符合以上5项可诊断为RLS。

1.2 纳入标准 ①年龄18～70岁；②符合慢性肾脏病诊断标准[4]，且已进行持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的时间不少于6个月；③符合RLS诊断标准；④患者知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①腹膜透析合并血液透析患者；②合并严重心、肺功能不全，严重脑血管和肝脏疾病及皮肤病患者；③有精神疾病、智力障碍，从而不能完成调查内容者。

1.4 脱落标准 ①治疗观察期间，发生腹膜透析相关性腹膜炎或其他严重感染性疾病；②患者依从性差，不能完成疗程；③不能耐受药物不良反应。

1.5 伦理学审查 本研究经安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准，伦理审查批件编号为2017AH-15。

1.6 一般资料 50例研究对象均来自2017年7月1日至2018年12月31日在安徽中医药大学第一附属医院肾内科接受CAPD治疗的住院和门诊ESRD患者。应用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组25例。观察治疗期间，对照组3例患者出现头晕、恶心等药物不良反应，观察组1例患者不能耐受温灸，1例患者发生腹膜炎，5例患者均退出观察研究。对照组完成22例，其中男13例，女9例；年龄32～70岁，平均年龄(55.23±11.58)岁；透析龄12～86个月，平均透析龄(46.91±18.28)个月；血尿素氮(26.27±8.04)mmol/L，血肌酐(845.25±113.06)μmol/L，血尿酸(462.14±49.89)μmol/L；并发基础疾病高血压病16例，糖尿病8例，心血管疾病10例。观察组完成23例，其中男12例，女11例；年龄37～70岁，平均年龄(54.70±10.07)岁；透析龄14～83个月，平均透析龄(47.52±17.57)月；血尿素氮(27.85±7.99)mmol/L，血肌酐(855.23±121.29)μmol/L，血尿酸(453.43±52.43)μmol/L；并发基础疾病高血压病17例，糖尿病10例，心血管疾病11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.218，P=0.641；年龄：t=0.165，P=0.870；透析龄：t=-0.115，P=0.909；血尿素氮：t=-0.658，P=0.514；血肌酐：t=0.670，P=0.777；血尿酸：t=0.570，P=0.572；并发高血压病：χ2=0.008，P=0.928；并发糖尿病：χ2=0.237，P=0.626；并发心血管疾病：χ2=0.025，P=0.873)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者均进行CAPD治疗，并予以降压，纠正贫血，调节水、电解质和酸碱代谢平衡，控制血糖，调节钙磷代谢平衡等常规治疗，根据每位患者的病情，结合腹膜透析超滤量，相应调整腹膜透析处方，应用1.5%或2.5%乳酸盐腹膜透析液(青岛华仁药业有限股份公司)，每次2 000 mL，每日更换腹透液4次。对照组患者予盐酸普拉克索片(商品名为森福罗，上海勃林格殷格翰药业有限公司生产)0.25 mg，每日睡前服用，可根据患者具体症状改善程度和对药物的耐受度调整剂量至每日0.125～1 mg。观察组予中药口服联合穴位温灸、中药敷贴治疗，具体治疗方案：给予患者口服加味参苓白术散复方颗粒剂(组成：生薏苡仁、丹参各30 g，白扁豆20 g，党参、炒白术、茯苓、山药、大枣各15 g，陈皮、桂枝、桔梗各10 g，砂仁6 g，炙甘草4 g。厂家：四川新绿色药业公司)，每日1剂，温水冲服，早、晚各100 mL。使用内置点燃艾条的温灸器温灸患者双侧委中穴和承山穴，每夜睡前温灸30 min；温灸后使用中药贴剂(肉桂粉和附子粉按1∶1比例用醋调和)敷贴于双侧足三里、三阴交和涌泉穴处，敷贴8 h。两组均治疗和观察8周。

2.2 观察指标

2.2.1 RLS严重程度判定标准 依据2003年国际RLS研究组制定的国际RLS评定量表[5]判定RLS的严重程度。评估总计10项，每项依据症状轻重分为0～4分。治疗期间每2周评估1次患者的RLS症状。

2.2.2 睡眠质量评价标准 依据匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[6]对患者治疗前后睡眠质量进行评价。量表分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、催眠药物应用及日间功能障碍7个因子，每个因子根据患者睡眠质量高低计0～3分，所有因子累计得分为PSQI总分，睡眠质量越差，分值越高。每两周评估1次。

2.2.3 生化指标检测 治疗前后分别检测患者血红蛋白(hemoglobin，Hb)，血清白蛋白(albumin, ALB)，血清铁、磷、钙、超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein, hs-CRP)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)、甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH)；同时测算患者腹膜透析尿素清除指数(blood urea clear index, KT/V)。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后RLS评分比较 治疗前两组患者RLS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第2、4、6、8周末，两组患者RLS评分均较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗第6、8周末，观察组RLS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后RLS评分比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗2周末比较，bP<0.05；与治疗4周末比较，cP<0.05；与治疗6周末比较，dP<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组患者治疗前后睡眠质量评分比较 两组患者治疗前PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2、4、6、8周末，两组患者PSQI评分均较治疗前下降(P<0.05)；治疗6、8周末，观察组PSQI评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后PSQI评分比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗2周末比较，bP<0.05；与治疗4周末比较，cP<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.3 两组患者治疗前后生化指标和KT/V比较 治疗前两组患者Hb，血清ALB、铁、磷、钙、hs-CRP、AKP、PTH水平和KT/V比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，对照组患者治疗后上述指标均无明显变化(P>0.05)，观察组患者治疗后Hb、血清ALB明显升高(P<0.05)，血清hs-CRP明显降低(P<0.05)；观察组治疗后hs-CRP降低程度明显大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血生化指标和KT/V比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 讨论

RLS是ESRD维持透析患者最为常见的中枢神经系统并发症，严重影响患者的睡眠和生活质量，可增加患者心脑血管事件的发生率和死亡率[7]。中医学没有与RLS直接相对应的病名，其临床症状与薛己《内科摘要》中“夜间少寐，足内酸热，若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐”的论述颇为相似。现代医家根据RLS临床特征多将其归于“痹证”“痉证”“胫酸”和“足悗”范畴，认为其病因病机是以肝肾亏虚为本，风寒痰湿之标邪侵袭机体、痹阻血络而致下肢经脉气血运行不畅所成。ESRD维持腹膜透析患者继发RLS的病机需结合腹膜透析的机制作相应分析。腹膜透析是ESRD患者替代治疗方式之一，通过人体腹膜的超滤和弥散机制以达到治疗目的，在排除体内毒素和多余水液的同时，机体内大量营养物质也被排出，导致多数腹透患者存在营养不良状态，临床多表现为低蛋白血症和贫血状态。研究显示国内腹膜透析患者营养不良发生率可达43.2%[8]。中医认为慢性肾功能衰竭的基本病机是脾肾亏虚为本、湿浊瘀血蕴结为标[9]。腹膜透析是慢性肾衰竭终末期的透析治疗阶段，临床观察表明其基本病机与慢性肾衰竭一致[10]。脾为后天之本，脾胃功能正常对人体各脏腑功能的正常运行至关重要，正如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，……，水精四布，五经并行。”脾与胃功能密切相关，“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏经络皆病”(《脾胃论》)。腹膜透析患者以脾肾俱虚为本，因“脾合肌肉，主四肢”“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”(《素问·太阴阳明论》)，故腹膜透析患者存在因脾胃亏虚而致气血津液虚损不能荣养筋骨肌肉成痿的病机。同时由于患者体内毒素透析清除不充分和腹膜透析液长时间留在腹腔内等因素，可导致湿浊、湿热、瘀血和溺毒等蕴结闭阻经脉，导致脉道不利，气血津液更加不能荣筋活脉而加重病证，临床以下肢肌肉酸麻疼痛不适，活动后缓解为主要症状，符合RLS诊断。慢性肾病患者脾气本虚，加以腹膜透析所常伴发的营养不良，更加重脾胃亏虚证候。“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，故根据腹膜透析并发RLS的发病机制，可将其归属“痿证”范畴，其中脾胃亏虚是基本病机。《素问·痿证》有“论言治痿者，独取阳明”“阳明者五脏六腑之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也”之谓。只有阳明经气血充盛，才可使诸脏气充足，各经筋得以禀气血以发挥束骨、利机关作用，使四肢气血通畅，活动自如，否则“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。因此本研究运用“治痿独取阳明”理论治疗RLS。

CKD患者的RLS发生机制现多认为与体内毒素蓄积、铁代谢障碍和多巴胺神经递质失衡有关[11]，临床应用多巴胺类药物(如普拉克索、多巴丝肼)和补铁等方法治疗，虽可改善部分患者的RLS症状，但存在长期使用后疗效不确定和可使RLS症状恶化等不良反应。本研究拟定的治疗方案宗“独取阳明”之意，重视对脾胃功能的调理，同时根据“各补其荥而通其俞，……，则病已矣”的治疗原则，多经取穴，多法并用，针对腹膜透析RLS本虚标实的病机特点，拟健脾化湿、温经通络为法，运用加味参苓白术散口服联合穴位温灸、中药敷贴的中医综合疗法。研究结果表明，该治疗方法对腹膜透析RLS患者的RLS评分和睡眠质量评分均有显著改善效果(P<0.05)，且随着疗程的延长，疗效增加明显；而对照组应用的盐酸普拉克索片虽然对RLS症状和PSQI评分有明显改善，但随治疗时间的延长，其降低RLS评分和PSQI评分的效果明显不及中医综合疗法。参苓白术散源于《太平惠民和剂局方》，由四君子汤化裁而成，全方具有健运脾胃、化湿助运之功效。现根据腹膜透析患者脾虚挟湿浊瘀血的病机予以辨证加味，加大枣以益脾养胃，丹参活血祛瘀，桂枝温通经脉，组成加味参苓白术散治疗腹膜透析继发RLS，是“独取阳明”的体现。该方健脾胃、助运化以使阳明经脉气血充盛而补本虚，化湿、温经和祛瘀以除阳明经之标邪。在循经取穴方面，RLS发生的部位主要位于双下肢小腿肌肉处，故选取足太阳膀胱经双侧委中穴和承山穴，两穴对下肢痿痹均有治疗功效。在晚间用艾条温灸委中穴和承山穴，可有温通患者下肢肌肉筋骨和血脉的作用。三阴交是足太阴脾经之要穴，具有健脾和胃、调补肝肾、行气活血通络功效，可治“足下热，痛不能久坐，湿痹不能行，惊不得眠”(《针灸甲乙经》)。足三里是足阳明胃经之要穴，具有调理脾胃、补中益气、通经活络化湿的作用。《灵枢》言：“邪在脾胃，则病肌肉痛，……，皆调于足三里。”两穴除具有治疗下肢痿痹不遂的功效外，都是扶正祛邪的保健要穴，是“独取阳明”的常用穴位。涌泉穴是足少阴肾经之井穴，亦是补肾健身的要穴，具有提高免疫功能、镇痛安神和治疗失眠的诸多功效，对治疗足底痛和下肢肌痉挛也有疗效[12]。《灵枢》言：“夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”中医认为夜间阳气入里，不能敷布肌腠筋骨，故RLS患者夜间症状加重。根据症状，RLS亦属于“足悗”范畴，《内经》认为“卧出而风吹之，……凝于足者为厥”“厥气生足悗”“(足)悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩”。腹膜透析患者多存在气血阴阳亏虚，至夜间阳气不足可致阴寒内生，凝滞经脉，从而导致RLS的发生。本研究宗“独取阳明”之意，在健运脾胃的同时配合温灸对下肢痿痹有治疗功效的委中穴和承山穴，以温经通脉，改善RLS症状。肉桂和附子均是辛甘大热之性，归心脾肝肾诸经，具有补火助阳、散寒止痛的功效，现将两药调和敷贴于脾经、胃经和肾经的要穴处，利用药物辛热之性由表入里，以温通肌腠、筋骨和脉络。

本研究结果显示，以“治痿独取阳明”理论为指导，拟定的中医综合疗法可明显降低腹膜透析RLS患者的RLS评分和PSQI评分，明显升高Hb、血清ALB水平和降低hs-CRP水平(P<0.05)，且其降低hs-CRP的效果明显优于盐酸普拉克索片(P<0.05)。研究表明，慢性炎症反应、营养不良和低ALB水平是影响CAPD患者生活质量和生存率的重要因素[13-14]。中医综合疗法治疗RLS的机制可能与提升CAPD患者血浆ALB水平以改善营养状况和减轻炎症反应有一定的关系。研究已证实，参苓白术散可显著改善CAPD患者营养不良状况和降低hs-CRP水平[15]，而相关保健要穴的配合应用，对于改善患者营养状况，提高机体免疫功能以抑制炎症反应均有裨益。虽然高血钙、高血磷和高AKP是腹膜透析患者发生RLS的独立危险因素[16]，但本研究结果提示，治疗后以上指标改变均不明显。因CAPD患者主要居家进行透析治疗，本中医综合疗法运用简便且无不良反应，便于患者自行操作使用。